意健險理賠服務書流程圖

1、精品文檔中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司分/支公司理賠服務書尊敬的 先生/女士/單位：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司是香港聯(lián)交所和上海證交所兩地上市的中國平安 保險股份有限公司的所屬子公司， 是中國大陸三大財產(chǎn)保險公司之一。 在全國各大中城 市設有分支機構，在紐約、香港等主要國際金融中心設有分公司，與 100多個國家和地 區(qū)的400多家保險機構建立了業(yè)務聯(lián)系，在世界各地設立了 500多個檢驗和理賠代理網(wǎng) 點，為優(yōu)質高效的服務提供了了堅實的基礎。 我公司本著從實、公正、誠信的服務精神， 為最大限度的滿足客戶應得的保險保障，謹以服務書形式列明相關內容：1 .本公司向VIP客戶發(fā)送本服務書，其中包括服務內

2、容、索賠須知、醫(yī)療理賠認 可醫(yī)院名冊和簡易流程。2 .提供完善服務：(1)報案電話(24小時服務)：95511(2)咨詢電話：重案值班電話：(3)電話回訪：了解詳情，重大案件接報案后做現(xiàn)場查勘。(4)指導客戶準備和整理所需索賠資料。(5)受理客戶提交的索賠資料。(6)如需補充資料，提請相關業(yè)務部門專員為客戶提供輔助支持。(7)自客戶索賠資料齊備并交付到理賠受理柜臺之日起的結案時效為：(a)常規(guī)非調查案：15 個工作日內結案；(b)常規(guī)調查案：本地調查的 30 個工作日內結案:需要異地調查的, 在異地調查結果回來后10 個工作日內結案;(c)超越后援中心權限案件，在總部批復后 二個工作日內結案。

3、(8)提供保險及理賠咨詢服務。核保咨詢：契約、保全咨詢：理賠咨詢：3 .爭議處理：甲乙雙方在合同期間因對履行合同發(fā)生爭議時，應由雙方當事人友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可選擇以下方式解決爭議：(1)交 仲裁委員會仲裁；(2)依法向 人民法院起訴。4 .附件：(1)列表并附加說明的一般健康險和意外險索賠須知 (見附件1);(2)列表并附加說明的特殊健康險索賠須知(見附件 2):(3)保險理賠認可醫(yī)院名冊(見附件3);(4)理賠簡易流程(見附件4)。理賠提示 尊敬的 先生/女士/單位：很榮幸能為您提供服務，我們將盡一切努力讓您滿意?，F(xiàn)請您作如下配合，以保障 理賠工作的及時、準確、合理。一、報案：1 .

4、投保人、被保險人或受益人在知道保險事故發(fā)生后應及時通知保險公司。報案電話： 95511 （全國聯(lián)網(wǎng)24小時全天候服務）2 .報案應告知的內容：單位名稱（學校名稱）、保單號碼、被保險人姓名、性別、年齡、事故（疾?。┌l(fā)生時 間、地點、原因、事故概要、就診醫(yī)院及科室床位號、報案人姓名、聯(lián)系方式。二、理賠受理要求：1 .按報案的內容要素提供出險通知書或相關證明書（投保單位或相關公立機關提供） 及理賠申請書（申請人填寫），要求內容真實、完整。（1）生存受益人僅限于被保險人本人或其監(jiān)護人。（2）沒有指定收益人的，根據(jù)保險法規(guī)定，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保 險公司向被保險人的繼承人履行給付保險金義務。首

5、先由第一順序繼承人繼 承，第一順序繼承人為：配偶、子女、父母。沒有第一順序繼承人的，由第二 順序繼承人繼承。第二順序繼承人為：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2 .理賠申請應由被保險人或受益人提出（未成年學生理賠申請由其法定監(jiān)護人提出） 當權利人委托他人代為申請理賠時，必須提供權利人親筆簽名的授權委托書一 式兩份，并注明委托事項，對于領款金額超過10000元的需要對授權委托書進行公證。3 .申請任何保險金的賠付，均需提供保險憑證，保險人身份證明（未成年之被保險人 除提供戶口或戶籍證明外，還應同時提供法定監(jiān)護人的身份證明）。4 .被保險人出險后原則上均須在區(qū)（縣）級以上公立醫(yī)院就診。如急需就近搶救或

6、治 療的突發(fā)疾病或突發(fā)意外事故，可在就近公立醫(yī)療機構治療，但必須及時向本公司 報案并出具病情危重的搶救證明材料，待病情穩(wěn)定后應轉至區(qū)（縣）級以上公立醫(yī) 院或本公司指定簽約醫(yī)院治療。費用報銷限在保單簽發(fā)地社會基本醫(yī)療保險管理部 門規(guī)定的項目和藥品范圍并與當次事故（或疾病）相關的部分。5 .如在外地突發(fā)疾病或意外事故，應立即通知本公司并在當?shù)仄桨脖ｋU公司指定簽約 醫(yī)院或二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)。如為境外就醫(yī)，醫(yī)療費用按照國內相同治療的平均 水平折算。6 .建筑工程保險出險人員需提供：出險當月和出險前二月的考勤表+工資表/勞動合同復印件（均加蓋出險單位公章）。7 .旅行意外險須提供被保險人的旅行交通票據(jù)

7、（如機票、車票等）、酒店住宿票據(jù)、旅 游團費單據(jù)、旅行社合同等旅行憑證原件。8 .如系交通事故須出具交警部門的責任認定書和經(jīng)濟責任調解書（如非交警部門結案 處理，須出具當?shù)嘏沙鏊蚍ㄔ旱慕Y案書）。9 .如出險人為機動車駕駛員須提供有效駕駛證和行駛證原件 /復印件（B照或A照須提 供體出險當年的體檢回執(zhí)單）。如出險人為船舶駕駛員須提供有效船舶證書和船員適 任證書原件/復印件。10 . 傷殘鑒定須在事故發(fā)生之日起滿180天后按人身保險殘疾程度與保險金給付比 例表之標準進行。11 . 未確定死亡性質的，特須提供法醫(yī)病理尸體檢驗報告，否則不予受理。12 . 失蹤死亡須同時提供公案機關出具的被保險人因意

8、外傷害死亡的證明和法院出 具的死亡宣判書。13 .為保證保險賠償金受領的安全性，請您盡可能親自前來本公司領取或辦理銀行轉4歡在下載精品文檔帳；委托他人領取時，請您完善委托手續(xù)（代領賠償金超過10000元的須經(jīng)公證），領款人為企業(yè)客戶須提供營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證和稅務登記證的復印件。三、 理賠申請所需文件：依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務真實地提供與確認事故性質、原因、 損失程度等相關的證明和材料。若偽造或刪改申請文件，其權益將會受到影響；情節(jié)嚴重的須負相應的法律責任. 下面就附件1 和 2 列項部分要件進行提示說明：意外醫(yī)療險（含學生附加意外醫(yī)療）1. 意外事故證明（證明中應列明事故的時間

9、、地點、原因、經(jīng)過、處置等要素）；2. 門診病歷和/或出院證明原件；3. 門診發(fā)票原件和/ 或住院費用結算發(fā)票原件；4. 門診發(fā)票須提供對應的處方或清單、各類檢驗檢查報告；5. 住院費用明細清單（清單中未列明檢查治療項目和藥費明細的需同時提供檢查治療項目和藥費的復式單據(jù)/ 處方） ；6. 如因第三方單位先期賠付而無法提供醫(yī)療發(fā)票原件的，可提供發(fā)票復印件并加蓋第三方賠付單位公章，同時須提供第三方賠付單位的理賠收據(jù)原件（或社保報銷分割單等）以及已報銷金額的理算單據(jù)并加蓋其公章。注：第三方單位特指其它保險公司、社保等專業(yè)理賠機構。疾病住院醫(yī)療險（學生幼兒住院醫(yī)療險）：1. 出院證明書（其上列明疾病名

10、稱、施行手術的須列明手術名稱；在多家醫(yī)院就診的均須提供出（/ 轉）院證明），醫(yī)療費在1 萬元以上的需常規(guī)提供住院病歷；2. 住院費用發(fā)票原件；3. 住院費用明細清單（清單中未列明檢查治療項目和藥費明細的需同時提供檢查治療項目和藥費的復式單據(jù)/ 處方） ；5歡迎下載 。精品文檔4. 如因第三方單位先期賠付而無法提供醫(yī)療發(fā)票原件的，可提供發(fā)票復印件并加蓋第三方賠付單位公章，同時須提供第三方賠付單位的理賠收據(jù)原件（或社保報銷分割單等）以及已報銷金額的理算單據(jù)并加蓋其公章。注：第三方單位特指其它保險公司、社保等專業(yè)理賠機構。身故保險金1. 死亡證明；2. 喪葬證明；3. 戶口注銷證明；4. 受益人與事

11、故者關系證明；5. 全體受益人的身份證明；6. 若被保險人因意外事故死亡的，需提供相關部門的意外事故證明（證明中應列明事故的時間、地點、原因、經(jīng)過、處置等要素）。若被保險人死亡性質不明確的，特須提供尸體病理解剖檢驗報告，否則不予受理。殘疾保險金自意外事故發(fā)生之日起滿180 天按保監(jiān)發(fā)1999237 號文人身保險殘疾程度與保險金給付比例表標準進行殘疾鑒定。1. 意外事故證明（證明中應列明事故的時間、地點、原因、經(jīng)過、處置等要素）；2. 住院病歷；3. 殘疾鑒定書；4. 特殊不可逆?zhèn)椋ㄈ缃刂?、眼球摘除等），鑒定時間可不受180 天限制。 附件 1 常規(guī)意外險和健康險索賠須知：索賠須知1. 申請人

12、為被保險人, 指定受益人或監(jiān)護人.（1） 生存受益人僅限于被保險人本人或其監(jiān)護人.（2） 沒有指定受益人的, 根據(jù)保險法規(guī)定, 保險金作為被保險人的遺產(chǎn), 由保險公司向被保險人6歡迎下載 。精品文檔的繼承人履行給付保險金義務.首先由第一順序繼承人繼承，第一順序繼承人：配偶、子女、父 母。沒有第一順序繼承人的，由第二順序繼承人繼承。第二順序繼承人：兄弟姐妹、祖父母、 外祖父母。2 .如授權他人代理理賠事宜，請出具授權委托書。3 .依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務真實地提供與確認事故的性質、原因、損失程度等相關的 證明和資料。若偽造或刪改申請文件，您的權益將會受到影響；情節(jié)嚴重的須負相應的法律責

13、任。4 .就醫(yī)醫(yī)院原則上限（區(qū)）縣級以上公立醫(yī)院。5 .醫(yī)療報銷范圍為保單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險管理部門規(guī)定的項目和藥品并與當次事故相關部分。如 為境外就醫(yī)，醫(yī)療費用按照國內相同治療的平均水平折算。申請各項保險金應備材料申請項目應備文件1 .保險單（憑證）原件/復印件2 .醫(yī)療費用收據(jù)原件3 .事故者身份證明4 .門診病歷5 .住院病歷或出院小結6 .醫(yī)療費用明細清單/處方7 .病理/血液/影象檢查報告8 .居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書9 .戶口注銷證明10 .喪笄火化證明11 .有關部門出具的意外事故證明12 .殘疾鑒定報告13 .受益人身份證明14 .受益人匕事故人關系證明注：對上述材料，申

14、請時應提供原件附檢。住院醫(yī)療1.2.3.4.5.6住院津貼1.2.3.4.5重大疾病1.3.4.5.7意外傷殘1.3.4.5.11.12意外身故1.4.5.8.9.10.11.13.14疾病身故1.4.5.8.9.10.13.14意外傷害門診醫(yī)療1.2.3.4.6.116 .建工意外險須提供當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門簽章的事故報告以及出險當月和出險前二月的工資 冊或考勤表，或勞動合同加蓋出險單位公章。7 .旅行意外險須提供旅行保險憑證（我司簽章回傳的旅行人員清單及旅行者與旅行社所簽旅行合同）。8 .如系交通事故須出具交警部門的責任認定書和經(jīng)濟責任調解書（如非交警部門結案處理，須出具當 地派出所或

15、法院的結案書）。如出險人為機動車駕駛員須提供有效駕駛證和行駛證原件/復印件。如出險人為船舶駕駛員須提供有效船舶證書和船員適任證書原件/復印件。9 .傷殘鑒定須在事故發(fā)生之日起滿 180天后按人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 之標準進行。10 .死亡性質不明確的，特須提供尸體病理解剖檢驗報告，否則不予受理。11 .若以上選項之單證尚不足以證明有關情況，本公司可要求您繼續(xù)提供相關理賠申請資料，以便更 好地維護您的合法權益。12 .為保證保險賠償金受領的安全性，請您盡可能親自前來本公司領取或辦理銀行轉帳；委托他人領 取時，請您完善委托手續(xù)（代領賠償金超過 10000元的須經(jīng)公證）。明示告之:請被保

16、險人或被保險人之代理人詳細閱讀該索賠須知。如仍有不明之處請及時咨詢我公司以避免后續(xù)各類問題影響被保險人的權益。報案電話：95511咨詢電話：（各地、市、州咨詢電話： ）客戶簽收簽收時間：年 月日 時 分附件2特殊健康險索賠須知：短期健康保險索賠須知1 .申請人為被保險人，指定受益人或監(jiān)護人.（1）生存收益人僅限于被保險人本人或其監(jiān)護人.（2）沒有指定受益人的，根據(jù)保險法規(guī)定，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險公司向被保險人 的繼承人履行給付保險金義務.首先由第一順序繼承人繼承，第一順序繼承人：配偶、子女、父 母。沒有第一順序繼承人的，由第二順序繼承人繼承。第二順序繼承人：兄弟姐妹、祖父母、 外祖

17、父母。2 .如授權他人代理理賠事宜，請?zhí)顚懯跈辔袝? .依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務真實地提供與確認事故的性質、原因、損失程度等相關的證 明和資料。若偽造或刪改申請文件，您的權益將會受到影響；情節(jié)嚴重的須負相應的法律責任。4 .就醫(yī)醫(yī)院原則上限縣級以上公立醫(yī)院。5 .報銷范圍為當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理部門規(guī)定的項目和藥品并與本次事故相關部分。11.申請各項保險金應備材料申請項目應備文件1 .出院證明書或出院小結2 .住院病歷3 .醫(yī)療費用發(fā)票4 .醫(yī)療費用明細清單/處方5 .門診病歷/門診病情證明6 .病理/血液/影象檢查報告7 .社保住院報銷分割單原件8 .事故者身份證明（社保未作報銷的起付線以卜部分、疾病門 診醫(yī)療部分均需提供單證原件）住院醫(yī)療（起付線以卜部分）1、3、4、8住院醫(yī)療（起付線與封頂線之間）1、3、4、7、8住院醫(yī)療（封頂線以上）1、2、3、4、7、8疾病門診醫(yī)療3、4、5、6、86.若以上選項之單證尚不足以證明有關情況，本公司可要求您繼續(xù)提供相關理賠申請資料，以便更好 地維護您的合法權益。7.為保證保險賠償金受領的安全性，請您盡可能親自前來本公司領取或辦理銀行轉