食管癌外照射綜合高劑量率后裝治療價(jià)值的探討

1、食管癌外照射綜合高劑量率后裝治療價(jià)值的探討【摘要】目的：探討食管癌外照射加腔內(nèi)后裝治療的價(jià)值及后裝治療合適的每次劑量與總劑量。方法：1992年10月至1993年5月112例經(jīng)病理證實(shí)的食管癌患者，外照射加腔內(nèi)照射52例，單純外照射60例，分組比較。并將綜合組的劑量分組進(jìn)行生存率的比較。結(jié)果：綜合組的1、3、5年生存率分別為73、32.7、23；對(duì)照組的1、3、5年生存率分別為41.6、18.3、8.3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有明顯差異。其中病變長(zhǎng)度小于或等于5cm外照射加后裝的病例1、3、5年生存率比單純外照射明顯增高，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。而長(zhǎng)度大于5cm的病例，兩組病人差別不大。結(jié)論：外照射綜合高劑量

2、率后裝治療對(duì)病灶小于或等于5cm的食管癌可明顯提高療效。掌握后裝劑量是提高生存率的關(guān)鍵。外照射60Gy后再加腔內(nèi)后裝5Gy/次，總量15Gy效果最佳。關(guān)鍵詞：食管癌;高劑量率;腔內(nèi)后裝;參考劑量中圖分類號(hào)：R735.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000467X（2000）02017003Clinical analysis of high dose rate intraluminal after-loading irradiation for treatment of esophageal cacinoma【Abstract】 Objective: To analyze the therapeut

3、ic effect of high dose rate intraluminal after-loading irradiation (ALI) plus extemal irradiation (EI) on patients with esophageal cacinoma (EC),and evaluate optimal total dose of and dosing schedule for ALI. Methods:From October,1992 to May 1993, we total treated of 112 EC cases, in which 52 patien

4、ts with ALI EI and 60 cases by EI alone. The survival rate between two groups was compared. Results: The 1-, 3-, 5-year survival rate in ALI EI group was 73.5 , 32.7 and 23.0 respectively. While in EI group, it was 41.6 , 16.6 and 8.3 , respectively, which was significantly different. For the cases

5、whose lesions were no more than 5cm, had significantly higher 1-,3-and 5-year survival vate in ALI EI group than in EI group.However,there was no difference for survival rate between the two groups,if the tumor longer than 5cm. Conclusion: Treatment for EC patient with ALI plus EI could significantl

6、y enhence therapeutic efficacy when the lesion not greater than 5cm. The dose is the key factor to improve the prognosis. We conclude that 60Gy of EI plus 15Gy/3 times of ALI might be the optimal dose.Key words：High dose rate; Intraluminal after-loading irradiation; Esophageal cacinoma; Reference do

7、se食管癌的治療以手術(shù)治療及放射治療為主要手段，國(guó)內(nèi)術(shù)后5年生存率不超過30，歐美只達(dá)到515，日本最高達(dá)到231。但食管癌患者多由于就診時(shí)病期較晚，而且手術(shù)治療對(duì)于年齡偏大，心肺功能較差的病人都不適宜，故放射治療在食管癌病人治療中占很大比例。但食管癌的單純外照射療效較差，失敗的原因主要是復(fù)發(fā)及局部未控，故控制局部仍是關(guān)鍵問題2，為探索提高食管癌放射治療的治愈率，我科對(duì)外照射綜合高劑量率后裝治療(HDR)進(jìn)行前瞻性研究?，F(xiàn)將1992年10月至1993年5月收治的該組病例結(jié)果報(bào)道如下。1材料和方法1.1臨床資料1992年10月至1993年5月共收治根治性放射治療食管癌112例，其中外照射加HDR

8、腔內(nèi)照射（綜合組）52例，單純外照射（對(duì)照組）60例，所有病例均經(jīng)病理檢查，全部為鱗狀細(xì)胞癌。兩組臨床資料如下：表1兩組臨床資料比較組別 n 中位年齡（歲） 病變長(zhǎng)度（cm） 病變部位 5 5 頸段 胸上段 胸中段 胸下段 綜合組 52 58 26 26 5 14 28 5 對(duì)照組 60 61 26 34 3 12 40 5 P值 0.183 0.530 x2 2.022 2.2111.2治療方法外照射用60Co射線照射，經(jīng)模擬機(jī)定位，前野加兩后斜野三野照射，每周5次，每次2Gy，總劑量對(duì)照組6870Gy；綜合組外照射達(dá)到60Gy后，休息1周，改用Ir192HDR腔內(nèi)后裝治療，參考點(diǎn)以源軸外1

9、0mm，治療長(zhǎng)度為治療前病變長(zhǎng)度上下各擴(kuò)1cm，參考點(diǎn)劑量分為5、6、8Gy/次3組，共進(jìn)行13次。腔內(nèi)后裝總劑量分別為612Gy、15Gy及1824Gy。1.3隨訪隨訪至1998年6月，失訪4例，其中綜合組1例，對(duì)照組3例，隨訪率96.4，失訪病例自失訪之日起以死亡計(jì)算，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組生存率綜合組比對(duì)照組的1、3、5年生存率明顯增高，P值分別0.01及5cm進(jìn)行1、3、5年生存的比較發(fā)現(xiàn)，病灶長(zhǎng)度5cm病例，綜合組比對(duì)照組的1、3、5年生存率高，P值分別為0.01及5cm的病例，綜合組與對(duì)照組差異不大。見表3、表4。表3長(zhǎng)度5cm的1、3、5年生存率的比較組別 n 生

10、存率 1年 3年 5年 綜合組 26 23 13 9 對(duì)照組 26 11 5 3 P值 0.01 0.05 0.05表4長(zhǎng)度5cm兩組病人的1、3、5年生存率的比較組別 n 生存率 1年 3年 5年 綜合組 15 4 3 對(duì)照組 26 14 5 2 P值 34 0.05 0.05 0.052.3腔內(nèi)后裝劑量與生存率的關(guān)系后裝劑量512Gy36例，其生存5年者5例；15Gy8例，生存5年者5例；1824Gy有8例，其生存5年者2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以15Gy組為優(yōu)（P0.05）。2.4并發(fā)癥及死亡原因綜合組中放射后出現(xiàn)淺表性潰瘍1例，占1.9；未發(fā)現(xiàn)食管瘺管及食管出血。兩組病例均無放射性脊髓炎。兩

11、組病例中，綜合組有縮窄型食管癌6例，經(jīng)治療后全部出現(xiàn)食管狹窄，對(duì)照組縮窄型食管癌10例，治療后食管狹窄9例。另外，對(duì)照組中放射性肺炎3例，綜合組中5例。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無意義。死亡病例中，因局部復(fù)發(fā)綜合組20例（50），對(duì)照組39例(70.9)；兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異（P0.05。3討論近年來，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者通過腔內(nèi)后裝照射提高局部劑量，試圖提高局部控制率，四川省盧氏采用此法，其1、3年生存率分別達(dá)到76.8及21.43，山西省腫瘤醫(yī)院采用前瞻性研究，報(bào)道外照射加腔內(nèi)照射組的1、2、3年生存率優(yōu)于單純外照射2,4。本文的綜合組的1、3年生存率分別達(dá)73、32.7，5年生存率達(dá)23。說明腔內(nèi)

12、后裝治療食管癌不僅在近期療效上有所提高，而且遠(yuǎn)期療效也令人鼓舞。近年來，國(guó)外報(bào)道，經(jīng)多因素分析顯示，腫瘤長(zhǎng)度對(duì)食管癌放療后總生存率有影響（P=0.02）5。食管癌放療的病人，由于無手術(shù)標(biāo)本，所以一般根據(jù)X線拍片，以腫瘤長(zhǎng)度3cm及5cm劃分為早、中、晚三期2，國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道，食管癌病灶長(zhǎng)度5cm者，10為局限性，15為局部廣泛，75有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1；本文基于此，兩組病人均以5cm劃分，并以5cm及5cm病人進(jìn)行1、3、5年生存率的統(tǒng)計(jì)。結(jié)果可見，病灶長(zhǎng)度5cm者，外照射加后裝的1、3、5年生存率均高于單純外照射的1、3、5年生存率，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有意義。而長(zhǎng)度5cm的病人，綜合組與對(duì)照組在1、3、5

13、年生存率統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。提示外照射加腔內(nèi)后裝治療，對(duì)早中期食管癌病人有明顯的作用，病灶長(zhǎng)度5cm，病變比較局限，通過腔內(nèi)后裝，增加局部劑量，更加明顯提高其近期療效及遠(yuǎn)期療效。而對(duì)于病灶超過5cm長(zhǎng)的病人，則必須根據(jù)CT、MRI，了解病灶浸潤(rùn)范圍的情況，再考慮是否綜合腔內(nèi)后裝治療手段。有文獻(xiàn)報(bào)道，腔內(nèi)照射前CT掃描，病灶最大外侵直徑不超過1.5cm，可能是腔內(nèi)照射較好的適應(yīng)證6。因?yàn)榍粌?nèi)后裝一般對(duì)1.5cm內(nèi)的腫瘤有效，故病灶深度如超過1.5cm，則不宜盲目使用，而宜以根治性外照射為好。近距離治療劑量對(duì)總生存率有重要的影響（P=0.02）5。但由于其劑量率高，劑量變化梯度大，對(duì)于其劑量與外照射劑量

14、的最佳配合方式及最佳劑量分布，甚難掌握，且源位置與病灶距離的重復(fù)性，難以把握，病灶接受的劑量可差異很大，每次劑量過高，很可能導(dǎo)致粘膜表面劑量過高而增加并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量。而次數(shù)過多，又增加重復(fù)性誤差的機(jī)率。因此，對(duì)于腔內(nèi)后裝治療，尋求合適的總劑量及不同分割劑量，至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外對(duì)腔內(nèi)后裝每次劑量及總劑量提出了很多方案，目前尚在探討之中。四川省盧氏采用HDR腔內(nèi)1日2次，每次參考點(diǎn)劑量2.5Gy3；Hisgikawa認(rèn)為外照射60Gy后，后裝治療劑量以1524Gy為宜。而Hanjan認(rèn)為外照射3545Gy后裝治療1215Gy為最合適。Haregama認(rèn)為外照射5560Gy加后裝治療1520Gy

15、/23次為佳7。本組病例則以5Gy/次，總量15Gy，5年生存率最高?？倓┝?8Gy，5年生存率次之，總劑量12Gy，其5年生存率又再次之。所以我們認(rèn)為，外照射劑量達(dá)60Gy，休息一周后再進(jìn)行腔內(nèi)后裝15Gy為最佳。每次5Gy，共3次，分次劑量不高，后裝次數(shù)亦不多，利于減少重復(fù)性誤差。放療后的死亡原因主要仍是復(fù)發(fā)及局部未控8。本組與國(guó)內(nèi)的報(bào)道基本相同。但從兩組病例結(jié)果分析，局部復(fù)發(fā)率綜合組低于對(duì)照組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，說明腔內(nèi)后裝治療對(duì)病灶局限者可明顯提高局部控制率。綜合組中加后裝后引致放射性潰瘍、出血、食管瘺管等并發(fā)癥，本組病例未見明顯增加。兩組病例中的縮窄型食管癌的病人放射后都出

16、現(xiàn)食管狹窄，可見縮窄型食管癌的病人外照射效果不好，也不適合外照射加腔內(nèi)后裝治療。綜上所述，食管癌外照射加腔內(nèi)后裝治療，適于病灶5cm的患者，能提高1、3、5年生存率，對(duì)病灶5cm的病人，建議作CT、MRI檢查，病灶浸潤(rùn)超過1.5cm者，則不適宜作后裝治療。對(duì)縮窄型食管癌既不宜單純外照射，也不宜后裝治療。推薦食管癌外照射加后裝的最佳劑量為外照射60Gy后再加腔內(nèi)后裝5Gy/次，總量15Gy。參考文獻(xiàn)2 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福,等.腫瘤放射治療學(xué)M.第一版.北京:北京醫(yī)科大學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版，1993：502508.3 盧鈿，王捷，李濤,等.食管癌體外加HDR腔內(nèi)放療療效分析J.中國(guó)腫瘤臨床，1997，4：245248.4 趙瑞芬,張佩懷，王鶴皋，等.10MV-X線