計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)設(shè)置申請表

1、計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書申請單位：年 月 日（章）申請單位:擬設(shè)置機構(gòu)： 地址：擬設(shè)機構(gòu)的名稱選址所有制形式擬設(shè)床位擬開展服務(wù)項目資金來源及投資總額注冊資金其他提交文件目錄：(1)(3)(4)(5)批準(zhǔn)文號：字（ ）第 號經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)：名稱：地址：床位數(shù)：服務(wù)項目：投資總額：注冊資金：其 他：本批準(zhǔn)書有效期至年 月 日止。批準(zhǔn)機關(guān)：（章）年 月日編號 ： 計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請表申請單位名稱所 有 制 性 質(zhì) 上級主管部門地址 聯(lián) 系 電 話 中華人民共和國國家計劃生育委員會制般情況單位名稱（全稱）批準(zhǔn)文號地址郵政編碼電話所有制形式上級主管部門

2、法定代表人姓 名性 別由生年月專 業(yè)職 務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)歷主要負責(zé)人姓 名性 別由生年月專 業(yè)職 務(wù)技術(shù)職務(wù)最高學(xué)歷、房屋、科室、床位情況:占地 面 積工作用房建筑面積其中業(yè)務(wù)用房面積手術(shù)室建筑面積工作用房系自建劃撥租用其他床位數(shù)固定資產(chǎn)及流動資金固定資產(chǎn)萬元流動資金萬元設(shè) 置 科 室（科室名稱）三、設(shè)置情況：（一）基本設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量1、手術(shù)床（張）7、電動吸引器（臺）2、四孔以上無影燈（臺）8、腳踏吸引器（臺）3、手術(shù)器械臺（臺）9、高壓消毒鍋（臺）4、輸氧設(shè)備（套）10、急救車（輛）5、B型超聲診斷儀11、康復(fù)床（張）6、顯微鏡（臺）12、麻醉機（臺）（二）主要器械和設(shè)備名稱數(shù)量

3、型號價值（可續(xù)頁）四、人員情況姓名性別年齡文化程度及 畢業(yè)院校專業(yè)職務(wù)及 職稱取得何種資格證書備注五、申報服務(wù)項目（打，）1、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪2、避孕藥具服務(wù)3、避孕藥具的醫(yī)學(xué)檢查4、放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）5、取出宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）6、人工流產(chǎn)術(shù)：（ 1）負壓吸宮術(shù)（ 2）鉗刮術(shù)（ 3）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（ 4）其它7、輸精管絕育術(shù)（ 1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 2）輸卵管粘堵術(shù)（ 3）其它8、輸卵管絕育術(shù)（ 1）輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 2）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 3）其它9、引產(chǎn)術(shù)（ 1）利用諾羊腹腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（ 2）水囊引產(chǎn)術(shù)3）其它10、輸精管復(fù)通術(shù)11、輸卵管復(fù)通術(shù)12、皮下埋植避孕術(shù)：1）左炔諾孕酮皮下埋植2）其它13、不育癥診治14、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治15、其它生殖保健服務(wù)項目1、機構(gòu)設(shè)置批文2、其他提交的有關(guān)證件（或復(fù)印件）清單主管部門意見負責(zé)人：（部門E漳）年 月日發(fā)證部門材料審查意見負責(zé)人：（部門E漳）年 月日評審小 組評審 （注明技術(shù)服 務(wù)許可 項目評審組組長（簽名）：年 月 日評審組 成員登記號發(fā)證部門審批意見經(jīng)辦人（簽名）：負責(zé)人：（部門印章）年 月 日批準(zhǔn)文號：字（）第號單位