老年期癡呆臨床診斷思路

1、癡呆的診治一、 老年期癡呆臨床診斷思路： 1首先，根據(jù)癡呆的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確是否為癡呆：對(duì)于既往智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知能力下降(記憶力障礙，并有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)和抽象思維或判斷力中至少一項(xiàng)障礙)，妨礙患者的社會(huì)活動(dòng)或日常生活，可擬診癡呆(建議認(rèn)知功能損害最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí))。最后還應(yīng)排除意識(shí)障礙、譫妄，排除假性癡呆(抑郁等導(dǎo)致)以及短暫意以混亂和智能下降(藥物、毒物等導(dǎo)致)等后方可確立診斷 2其次，確定癡呆類(lèi)型(病因診斷)：病因?qū)W診斷步驟可分為幾步：(1)皮質(zhì)性特征還是皮質(zhì)下特征；(2)有無(wú)多發(fā)性缺血發(fā)作特征；(3)有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；(4)有無(wú)明顯的情感障礙；(5)有無(wú)腦積水。根據(jù)

2、上述癡呆診斷步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。 3最后，依據(jù)臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況、認(rèn)知坪估等確定癡呆的嚴(yán)重程度。常用臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)或總體衰退量表(CDS)做出嚴(yán)重程度的診斷。 二、病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和神經(jīng)心理評(píng)估 (一)病史 臨床應(yīng)重視獲取知情者提供信息(由于患者本人有認(rèn)知損害)。 (二)體格檢查 體格檢查包括神經(jīng)系查體和一般查體，仔細(xì)體格檢查有助于鑒別癡呆病因。 (三)神經(jīng)心理評(píng)估。 包括認(rèn)知評(píng)估、精神行為癥狀的評(píng)估、日常能力評(píng)估、伴隨疾病的評(píng)估 三、癡呆的分型： 按照癡呆的病因、病變部位、治療效果、起病的年齡、病情輕重、疾病的病程、疾病的遺傳、診斷的可靠性分類(lèi)。四、診斷標(biāo)

3、準(zhǔn) 癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癡呆本身的診斷標(biāo)準(zhǔn)和癡呆亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)均要求以下4點(diǎn)：記憶力減退；其他認(rèn)知能力減退；認(rèn)知衰退足以影響社會(huì)功能；排除意識(shí)障礙、譫妄等導(dǎo)致的上述癥狀。 2阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面：(1)首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；(2)癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合阿爾茨海默病的特征：（3）潛隱性起病、進(jìn)行性惡化，需排除其他原因?qū)е碌陌V呆。 3血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面：(1)首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；(2)有腦血管病變的證據(jù)；(3)癡呆和腦血管病之間有因果關(guān)系。 4其他常見(jiàn)癡呆類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn)：五、 癡呆的輔助檢查及選擇：（一）、體液檢測(cè)：1血液和尿液檢查

4、：對(duì)所有首次就診的患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素水平，在有些患者常需要進(jìn)行更多的檢測(cè)如：維生素B12、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、HIV、伯氏疏螺旋體等。 2腦脊液檢查：腦脊液除了常規(guī)檢查外，可檢查一些特殊蛋白。（二）、影像學(xué)檢查： 1頭顱CT。 2頭顱磁共振(MRI)。 3PET和SPECT：(1)正電子發(fā)射斷層顯像(PET)。(2)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(SPECT)。 4超聲：經(jīng)顱多普勒趟聲(TCD)。 （三）、電生理檢查 1腦電圖(EEG)檢查。 2誘發(fā)電位(EP)和事件相關(guān)電位(ERP)。 （四）、基因檢測(cè)。（五）、其他檢測(cè) 腦組織活

5、檢 、皮膚、肌肉活檢六、癡呆的認(rèn)知功能障礙治療 （一）、膽堿酯酶抑制劑： l阿爾茨海默病(AD)：膽堿酯酶抑制劑是現(xiàn)今治療輕、中度AD一線治療藥物。 2血管性癡呆：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏對(duì)改善血管性癡呆(VaD)患者認(rèn)知功能、日常生活能力有一定效果。 3帕金森病癡呆和路易體癡呆：膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀及加蘭他敏可改善帕金森病癡呆和路易體癡呆的認(rèn)知功能，且能減輕淡漠、焦慮、幻覺(jué)、妄想及行為紊亂伴發(fā)精神癥狀。 4其他癡呆：額顳葉癡呆對(duì)有報(bào)道膽堿酯酶抑制劑治療無(wú)效。 (二)興奮性氨基酸受體拮抗劑 美金剛是一個(gè)對(duì)中、重度阿爾茨海默病療效確切的藥物，可有效改善患的認(rèn)知功能、全面能力、日常

6、生活能力。 (三)、中藥干預(yù)： 現(xiàn)有治療癡呆中藥為銀杏葉提取物和鼠尾草提取物。 (四)、腦代謝賦活劑腦代謝增強(qiáng)劑：奧托西坦和茴拉西坦治療阿爾茨海默病研究可能有效。 (五)、影響自由基代謝的藥物 抗氧化劑中主要包括維生素E、雌激素等。 (六)其他 尼麥角林、尼莫地平、包括麥角堿類(lèi)等，他汀類(lèi)藥物， 阿司匹林對(duì)血管性癡呆的療效卻尚存爭(zhēng)議。 應(yīng)該指出的是，有效地控制各種血管性危險(xiǎn)因素(抗高血壓、抗血小板、控制糖尿病及調(diào)血脂等)仍是血管性癡呆治療中一項(xiàng)重要措施。 明確診斷為輕一中度阿爾茨海默病患者可以選用膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏)治療。 膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊)可用于治療輕-中度血

7、管性癡呆患者。 膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病癡呆的治療。 明確診斷為中-重度阿爾茨海默病、血管性癡呆患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療。 銀杏葉制劑或鼠尾草提取物可能治療阿爾茨海默病有效。七、癡呆精神行為癥狀治療 (一)癡呆精神藥物的使用原則及注意事項(xiàng) I癡呆患者精神藥物的使用原則：(I)評(píng)估用藥的必要性，權(quán)衡用藥的利弊，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量；(2)堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則，首選口服藥物，并參考藥物副作用，選擇合適藥物；(3)低起始劑量，緩慢增量，直至癥狀改善。(4)精神癥狀首選非典型抗精神病藥，例如利培酮、奧氮平、思瑞康等；改善抑郁癥狀首選SSRI類(lèi)抗抑郁藥，例如西酞普蘭、

8、舍曲林等；存在焦慮癥狀者若應(yīng)用SSRIs類(lèi)效果不佳，可選擇苯二氮卓類(lèi)藥物。 2癡呆患者的用藥注意事項(xiàng)：(1)腎臟排泄能力減退、肝臟代緩慢，密切觀察藥物不良反應(yīng)，防止藥物蓄積；(2)注意軀體疾病藥物的相互影響；(3)錐體外系副作用可加重運(yùn)動(dòng)障礙、跌倒；(4)抗膽堿能副作用，加重認(rèn)知損害，導(dǎo)致詭妄，加重心血管和前列腺疾?。?5)直立性低血壓可導(dǎo)致跌倒；(6)鎮(zhèn)靜作用可導(dǎo)致呼吸抑制；(7)盡量避免多種藥物聯(lián)用此外，在精神藥物治療前應(yīng)明確癥狀類(lèi)型，以便選擇合適的藥物。并且隨著癡呆的進(jìn)展，精神行為癥狀可能加重或減輕，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整劑量、更換藥物或停藥。使用過(guò)程中必須對(duì)療效進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)并根據(jù)病情變化凋整治療方

9、案，以防止精神藥物副反應(yīng)的發(fā)生。 (二)癡呆精神行為癥狀治療藥物： 1抗精神病藥：抗精神病藥對(duì)幻覺(jué)、妄想等嚴(yán)重精神病性癥狀具有肯定療效。 2抗抑郁藥：選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑比較適合老年癡呆患者使用。 3抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥：主要是苯二氮卓（安定類(lèi)）藥，用于治療癡呆患者焦慮、激惹和睡眠障礙。 精神藥物使用應(yīng)遵循低起始劑量、緩慢增量，直至癥狀改善。七、 癡呆患者的護(hù)理 （一）、癡呆患者的護(hù)理評(píng)估 評(píng)估需覆蓋患者的整體病情如意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知狀況、行為癥狀、精神狀況及生活功能，同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者生活的支持系統(tǒng)和決策能力、主要照料者心理和身體健康，以及患者家庭的文化、信仰、語(yǔ)言、教育情況和家庭決策過(guò)程等方

10、面進(jìn)行評(píng)估。 （二）、癡呆患者的護(hù)理原則 癡呆患者的護(hù)理原則是：提高患者的生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展。 （三）、輕度癡呆患者的護(hù)理 越來(lái)越多的專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于早期癡呆患者應(yīng)當(dāng)采取與中、重度癡呆不同的護(hù)理方法。早期癡呆護(hù)理可綜合使用：(1)軀體鍛煉，在患者可耐受的范圍內(nèi)盡量進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，以提高患者的肌力、平衡和協(xié)調(diào)性；(2)認(rèn)知治療以認(rèn)知訓(xùn)練和記憶康復(fù)為首選；(3)綜合的娛樂(lè)性治療(如藝術(shù)、寫(xiě)作、參與社交等)；(4)參加支持性小組(持續(xù)、非時(shí)間限制)；(5)積極改善睡眠；(6)每6個(gè)月評(píng)估一次患者的駕駛能力，包括在駕駛教練的陪同下上路測(cè)試；(7)個(gè)性化的活動(dòng)指導(dǎo)，提高患者的獨(dú)立性(如電話(huà)的使用和興趣愛(ài)好

11、等)；(8)各種提示物的使用，幫助患者維護(hù)現(xiàn)存功能。 推薦以非藥物方法維持和提高患者的功能。 對(duì)早期癡呆患者要安排規(guī)律的生活，合理分配休息和活動(dòng)時(shí)間。 （四）、中度癡呆患者的護(hù)理 注意潛在的危險(xiǎn)包括：(1)患者可能失去使用工具能力，而烤箱、火爐、咖啡壺、電動(dòng)工具、割草機(jī)等成為潛在威脅患者安全的因素；(2)管理好廚房用具，如刀、又、剪刀等部分廚房用具應(yīng)隱藏鎖住，當(dāng)不用烤爐等電器時(shí)應(yīng)除掉電器上的按鈕；(3)住患者可視范圍內(nèi)，保證擺放物品對(duì)患者安全；(4)在某些區(qū)域關(guān)掉電煤氣；(5)定期檢測(cè)電路，防治電線懸掛在空中，在電源插座應(yīng)加放電源封口；（6）禁止患者單獨(dú)外出，以免走失。 （五）、重度癡呆患者的

12、護(hù)理 重度癡呆患者晚期因長(zhǎng)期臥床、大小便失禁，容易引起許多并發(fā)癥，如：泌尿系感染、肺炎、褥瘡等，并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。針對(duì)此情況，晚期護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)降低并發(fā)癥，保證營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防壓瘡，防止關(guān)節(jié)畸形。由于患者易致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。吞咽障礙患者，進(jìn)食要預(yù)防嗆咳和嗆噎，或予胃管進(jìn)食，但胃管可能增加患者肺部感染的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)當(dāng)與患者的家屬充分討論并參考患者以往的意見(jiàn)與計(jì)劃酌情選用。此外，保護(hù)患者的皮膚，預(yù)防褥瘡；臥床患者應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，保持肢體功能位置，防止關(guān)節(jié)畸彤和肌肉萎縮；提供患者與家屬的獨(dú)處時(shí)問(wèn)，使癡呆患者享有家庭生活，提供給患著盡可能多的舒適護(hù)理，應(yīng)尊重患者與患者家

13、庭的信仰及選擇。八、照料咨詢(xún)及相關(guān)倫理 （一）、對(duì)照料者提供咨詢(xún)和支持 癡呆的日常照料，通常由醫(yī)院、專(zhuān)門(mén)的養(yǎng)老院和家庭承擔(dān)，其中大部分工作都是由照料者完成的。照顧癡呆患者是一項(xiàng)非常辛苦的工作，照料者將經(jīng)歷相當(dāng)大的體力和精神壓力甚至個(gè)人生活也會(huì)因此受到影響，因此社會(huì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)癡呆照料者提供咨詢(xún)和支持是非常必要的。 1、癡呆照料者指導(dǎo) 通過(guò)對(duì)癡呆照料者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)他們應(yīng)對(duì)癡呆患者護(hù)理的能力與技巧，從而有針對(duì)性地制定照護(hù)計(jì)劃，提高照護(hù)效果，減輕照料者的負(fù)擔(dān)。 （1）照料者要學(xué)習(xí)與患者維持良好的溝通。 （2）建立一個(gè)保持患者原有生活習(xí)慣的生活環(huán)境很重要。 2、照料者定期的精神健康檢查 照料學(xué)

14、一方面承擔(dān)著維系家庭與撫養(yǎng)自己子女的責(zé)任，另一方面又承手日著照顧癡呆患者的任務(wù)，因此存經(jīng)濟(jì)上、時(shí)間上、體力上長(zhǎng)期承受著極大的負(fù)擔(dān)。癡呆患者智能與日常生活能力的逐步減退、日益加重的社會(huì)生活功能缺損、以及幻覺(jué)、猜疑、易激惹、攻擊、沖動(dòng)、失眠等精神行為問(wèn)題的出現(xiàn)，不僅會(huì)增加照料者的壓力，而且會(huì)對(duì)照料者的心理健康狀況造成一定不良影響。特別是癡呆患者出現(xiàn)的精神癥狀，使得照料者在應(yīng)付繁重的日常生活護(hù)理之外尚需承受很大的心理壓力。在長(zhǎng)期的照料過(guò)程中，容易產(chǎn)生哀傷、負(fù)罪感、憤怒、閑窘、孤獨(dú)、焦慮、抑郁、軀體不適感等各種心理問(wèn)題。而照料者負(fù)面的生理和心理健康狀況將影響對(duì)癡呆患者照料效果。因此癡呆患者照料者的生理

15、和心理健康狀況不容忽視，醫(yī)療工作者在關(guān)心、治療患者的同時(shí)，也要關(guān)注照料者的生理和心理健康，對(duì)照料者進(jìn)行定期健康檢查，向照料者提供必要的支持和幫助。 3、對(duì)照料者的支持 包括以下幾個(gè)方面： （1）家庭和友鄰是最重要的支持來(lái)源。 （2）建立醫(yī)患聯(lián)誼會(huì)。 （3）照料者需要了解所在地區(qū)中相關(guān)的醫(yī)療。 （4）需要幫助照料者培養(yǎng)學(xué)習(xí)及如何尋求和獲得幫助的能力。 （5）重視照料者自身的精神狀態(tài)和軀體狀。 應(yīng)該給癡呆患者照料者支持和幫助。 應(yīng)該由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)癡呆照料者的精神壓力、軀體狀態(tài)和心理狀態(tài)進(jìn)行定期評(píng)估。二、癡呆中的倫理與法律問(wèn)題 (一)癡呆的倫理問(wèn)題 1診斷告知：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)告知癡呆患者及家屬診斷真相，有利于患者尋求有效的治療并盡早安排今后的生活。 2患者意愿：應(yīng)在充分遵循患者本人的意愿基礎(chǔ)上，及時(shí)協(xié)助患者制定并記錄今后的生活計(jì)劃，該計(jì)劃具有法律效力；在需要征詢(xún)患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)將較難的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單的問(wèn)題，以便讓患者做出判斷。 (二)癡呆