高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤放射治療

1、.高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤放射治療高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤放射治療段和新段和新湘西自治州人民醫(yī)院湘西自治州人民醫(yī)院（吉首大學(xué)附屬第一醫(yī)院（吉首大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ）腫瘤放療科腫瘤放療科 2017-06.n成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤；n約占腦腫瘤的35%60%；n近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病概況.腦膠質(zhì)瘤的病理分類(lèi)共分為四大類(lèi)： 星形細(xì)胞腫瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 混合性膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 室管膜腫瘤.腦膠質(zhì)瘤的WHO分級(jí)根據(jù)細(xì)胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分級(jí)低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHO級(jí)高級(jí)別膠質(zhì)瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III級(jí).高級(jí)

2、別腦膠質(zhì)瘤治療總體原則高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤治療總體原則手術(shù)為主，輔助放療、化療等綜合治療.目錄1.1 中國(guó)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。.一、放射靶區(qū)確定 中國(guó)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版） 目前有關(guān)高級(jí)別膠質(zhì)瘤放射治療靶區(qū)的確定有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包瘤周的水腫區(qū)。 美國(guó)腫瘤放射治療組（RTOG） 推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm區(qū)域，給予46 G

3、y；縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2 cm，劑量至60 Gy。 歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包所有瘤周水腫區(qū)。 最新的III期臨床試驗(yàn)RTOG 0525/EORTC26052-22053的結(jié)果經(jīng)COX分析顯示：總生存時(shí)間（OS）與所采用的兩種放療靶區(qū)設(shè)定方法（EORTC/RTOG）無(wú)關(guān)。.一、放射靶區(qū)確定 中國(guó)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版） 綜合多項(xiàng)研究推薦術(shù)后GBM放療靶區(qū)設(shè)定如下 ： GTV為術(shù)后可見(jiàn)病灶和T2/FLAIR術(shù)后異常信號(hào)區(qū)； CTV為GTV外擴(kuò)12cm，由放療醫(yī)師據(jù)解剖結(jié)構(gòu)修改后產(chǎn)生CTVs； PTV為CTVs外擴(kuò)。推薦GTV的

4、劑量60Gy，CTV的劑量4050Gy。.目錄1.1 中國(guó)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。.1.2 .1 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南EORTC治療靶區(qū)( E O R T C 22981/22961, 26071/22072 (Centric), 2698122981, and AVAglio研究)RTOG治療靶區(qū) (RTOG 0525, 0825, 0913, and AVAglio

5、研究)第 1程 (60 Gy/30f)GTV = 術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)CTV = GTV 加2 cm邊界*PTV = CTV加35mm 邊界第 1程(46 Gy/23f)GTV1 =術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)加周?chē)[(T2 或 FLAIR MRI 掃描的高密度信號(hào))CTV1 = GTV1加2 cm邊界(如果周?chē)鸁o(wú)水腫，CTV在腫瘤外擴(kuò)2.5 cm.）PTV1 = CTV1加35 mm邊界第 2程（推量14 Gy /7 f)GTV2 =術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(無(wú)需包括水腫區(qū))CTV2 = GTV2加2 cm邊界PTV2 = CTV2加35

6、mm邊界*22981/22961研究允許外擴(kuò)邊界最多達(dá)3 cm, 2698122981研究外擴(kuò)1.5 cm .1.2.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南比較 PFS和OS無(wú)差別 兩程治療技術(shù)的靶區(qū)大腦受量高，認(rèn)知能力受損危險(xiǎn)性大 單靶區(qū)方法只需要一個(gè)計(jì)劃而更方便.目錄1.1 中國(guó)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。.1.3.1 2016ESTRO-ACROP指南：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)要點(diǎn)對(duì)于肉

7、眼切除腫瘤，GTV應(yīng)包括手術(shù)后殘腔（如果有）加上T1增強(qiáng)MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫;通常GTV應(yīng)該包括所有術(shù)后增強(qiáng)區(qū)域，但某些術(shù)后梗塞或膠質(zhì)增生也可能增強(qiáng)；對(duì)比定位MRI與術(shù)前MRI和術(shù)后MRI彌散加權(quán)影像(DWI)有助于區(qū)分術(shù)后血管改變與殘存腫瘤;繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的非增強(qiáng)區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應(yīng)該包括增強(qiáng)的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號(hào)區(qū); CTV應(yīng)該在GTV外擴(kuò)以包括微浸潤(rùn)根據(jù)對(duì)復(fù)發(fā)模式及腫瘤浸潤(rùn)的研究，推薦在腫瘤可能沿白質(zhì)束播散的各個(gè)方向外擴(kuò)20mm解剖邊界方向適當(dāng)減少，如腦室 (5 mm), 大腦鐮 (5 mm), 小腦幕 (5 mm),視路/視交

8、叉和腦干(0 mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報(bào)導(dǎo)建議CTV應(yīng)該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIR MRI區(qū)域，但無(wú)確切數(shù)據(jù)支持會(huì)影響療效.1.3.2 2016ESTRO-ACROP指南結(jié)論熱塑膜固定，定位層厚1-3mm兩周內(nèi)做的術(shù)后術(shù)后72小時(shí)內(nèi)做的有助于評(píng)估切除范圍，術(shù)前有助于解釋術(shù)后影像并提供術(shù)前腫瘤范圍的信息GTV定義為1增強(qiáng)腫瘤（僅做活檢的患者）和/或手術(shù)腔加上殘存增強(qiáng)腫瘤（如果有）;GTV周?chē)鈹U(kuò)20mm形成，考慮到腫瘤浸潤(rùn)的解剖屏障進(jìn)行修改;不推薦常規(guī)包括異常T2/FLAIR;繼發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者，非增強(qiáng)區(qū)可能包含腫瘤，這種情況下，應(yīng)該考慮包括T2/FLAIR的高信號(hào)區(qū)以

9、及增強(qiáng)的腫瘤區(qū)并修改/縮小外擴(kuò)邊界形成的;根據(jù)靶體積和鄰近重要s的復(fù)雜程度選擇3D-CRT/IMRT/VMAT;行為能力好的成年患者標(biāo)準(zhǔn)劑量是60 Gy每次2 Gy，聯(lián)合；老年患者低分割方案應(yīng)該作為當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)(采用相同的CTV/PTV 定義)。.目錄1.1 中國(guó)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南放療推薦（2015版）；1.2 EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南比較（2016版）；1.3 ESTRO-ACROP指南（2016版）：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)要點(diǎn)及指南結(jié)論摘要；中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦。. 中科院腫瘤醫(yī)院放療靶區(qū)推薦. 中科院腫瘤醫(yī)院計(jì)量推薦附：羅京偉教授第2版頭頸部腫瘤放療圖譜推薦PGTV/

10、PGTVtb劑量：。.二二.同步放化療同步放化療 中國(guó)指南（中國(guó)指南（2015版）版）高級(jí)別膠質(zhì)瘤高級(jí)別膠質(zhì)瘤強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開(kāi)始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術(shù)進(jìn)行腫瘤局部放療，以總劑量5460Gy，常規(guī)劑量分割的方式進(jìn)行。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦TMZ 75mg/m2化療同步放療，繼6個(gè)周期的TMZ輔助化療。在放療中和放療后應(yīng)用，顯著延長(zhǎng)了患者生存，這一協(xié)同作用在 基因啟動(dòng)子甲基化的患者中最明顯。.三、假性進(jìn)展三、假性進(jìn)展p 膠質(zhì)瘤經(jīng)放化療后，可出現(xiàn)多種影像學(xué)變化，如無(wú)進(jìn)展、早期進(jìn)展、假性進(jìn)展、復(fù)發(fā)和放射性壞死等；p 在聯(lián)合 同步治療的患者中，常見(jiàn)假性進(jìn)展，發(fā)生率有 ，常發(fā)生于治療結(jié)束后 個(gè)月左右，且多無(wú)臨床癥狀和體征。假性進(jìn)展是與治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無(wú)關(guān)，其發(fā)生率與放療劑量有關(guān)。MGMT 啟動(dòng)子甲基化患者假性進(jìn)展發(fā)生率明顯高于非甲基化患者。p 由于膠質(zhì)瘤放化療后假性進(jìn)展、復(fù)發(fā)和壞死等多種反應(yīng)的并存，影像學(xué)檢查僅作參考，必要時(shí)需活檢證實(shí)。假性進(jìn)展如無(wú)癥狀，一般不需要治療。p 對(duì)早期無(wú)臨床癥狀的影像學(xué)進(jìn)展的病變，原則上應(yīng)繼續(xù)使用 輔助化療，并密切隨訪(fǎng)腦。p 如患者有明顯臨床癥狀，或增強(qiáng)病灶短期快速增大，需對(duì)癥治療改善癥狀，必要時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)。.三、復(fù)發(fā)后再放療三、復(fù)發(fā)后再放療u目前復(fù)發(fā) 的再放療尚缺乏有力證據(jù)；u高精準(zhǔn)放療技術(shù)可考慮作為姑