執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師變更申請(qǐng)表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類(lèi)別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3 5 由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)是填寫(xiě)封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷

2、應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更地點(diǎn)的， 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬 變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī) 師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。表2姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè) 級(jí)別原執(zhí)業(yè) 類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說(shuō) 明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日表6擬變更 注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年印章 月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門(mén) 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年印章月日原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門(mén) 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年印章月日擬執(zhí)業(yè)級(jí)別：機(jī)構(gòu)意見(jiàn)類(lèi)另1：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)上級(jí) 主管部門(mén)級(jí)別：意見(jiàn)類(lèi)另1：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門(mén)的審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)關(guān)地址