重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑(2011年版)

1、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑(2011 年版一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10 ： M17 ）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南 -骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（ 2007 年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼痛明顯。3.輔助檢查： 膝關(guān)節(jié)負(fù)重位 X 線片可見(jiàn)明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外

2、側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南 -骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（ 2007 年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.無(wú)全身或局部的近期感染。2.無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平評(píng)估。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： M17 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5 天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電

3、解質(zhì)、血糖、血脂；（ 3）血沉、 C 反應(yīng)蛋白；（ 4）凝血功能；（ 5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 6）胸片、心電圖；（ 7）雙側(cè)膝 關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）必要時(shí)行負(fù)重位 X 線片或雙下肢全長(zhǎng)片；（ 2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ埽唬?3）腰椎或頸椎正側(cè)位 X 線片、 MRI 檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（ 4）術(shù)前配血；（ 5）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第3-5 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉

4、或全麻。2. 手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4. 輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 10-14 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X 線片。2. 必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、 D-Dimer 、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3. 術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（ 3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔；（ 4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.

5、體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（血沉、CRP除外）。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3. 膝關(guān)節(jié)功能改善。4. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。2. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用

6、增加。3. 人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、重度 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10 ： M17 ）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14 20 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天（術(shù)前日）住院第 3-5 天（手術(shù)日）主 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)要 完成住院志、首次病 完成必要的相關(guān)科室會(huì) 術(shù)者完成手術(shù)記錄診程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷診 向患者及家屬交

7、代書(shū)寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后療 完善術(shù)前檢查估注意事項(xiàng)工 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前 根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān) 完成術(shù)后病程作評(píng)估節(jié) X 線片及術(shù)前各項(xiàng)化 上級(jí)醫(yī)師查房驗(yàn)，行術(shù)前討論，確定手 初步確定手術(shù)方式和術(shù)方案日期 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)重長(zhǎng)期醫(yī)囑：點(diǎn) 骨科護(hù)理常規(guī)醫(yī) 二級(jí)護(hù)理囑 飲食 腳癬患者每日碘酊涂患處臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂 血沉、 CRP 胸片、心電圖 雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨軸位片 肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 必要時(shí)行腰椎或頸椎MRI主要 入院宣教：介紹病房護(hù)理環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備工作 入院護(hù)理評(píng)估師查房記錄等病

8、歷書(shū)寫 向患者及家屬交待病情和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)等長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：（增加） 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素（視病情） 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)前備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 明日普食 引流管記引流量 尿管記尿量臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻椎管內(nèi)麻醉全麻下進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液（視病情） 胃粘膜保護(hù)劑 抗生素 術(shù)后抗凝 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 無(wú) 有，原因：

9、無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 4-7 天住院第 6-8 天時(shí)間（術(shù)后第1-2 日）（術(shù)后第3-4 日）主 上級(jí)醫(yī)師查房，注意 上級(jí)醫(yī)師查房要病情變化 完成常規(guī)病程記錄診 完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)引流情況決定是療 注意引流量否拔除引流管 注意觀察體溫、血壓 觀察傷口情況，是否工等存在滲出、紅腫等情況作 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴(yán)重及時(shí)輸血 開(kāi)始 CPM 等功能康復(fù)練習(xí)住院第 8-20 天術(shù)后第 5-14 天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點(diǎn) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥醫(yī) 一 /二級(jí)護(hù)理囑 普食 引流管記引流量 尿管記尿量 抗生素 術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑： 止吐 鎮(zhèn)痛 傷口換藥（必要時(shí)主要 觀察患者情況護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 普食 二級(jí)護(hù)理 停引流記量 拔