非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書(shū)

1、申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)日期:受理編號(hào)：受理日期：非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)事項(xiàng)：第一類(lèi)第二類(lèi)第三類(lèi)許可備案許可證變更申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)傳 真填寫(xiě)日期遼寧省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫(xiě)說(shuō)明非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書(shū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)書(shū)）封 面"申請(qǐng)編號(hào)"、申請(qǐng)日期、"受理編號(hào)、"受理日期由非藥品類(lèi) 易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可（備案）管理部門(mén)填寫(xiě)，其他內(nèi)容由非藥品類(lèi)易 制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位填寫(xiě)。一、使用說(shuō)明經(jīng)營(yíng)單位首次申請(qǐng)第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證或 者換證申請(qǐng)時(shí)，在申請(qǐng)書(shū)封面上標(biāo)識(shí)"第一類(lèi)、許可"的方 框中打 7 I并填報(bào)申請(qǐng)書(shū)中除

2、變更申請(qǐng)"以外的其他所有 欄目。經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)變更第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)， 在申請(qǐng)書(shū)封面上標(biāo)識(shí)"第一類(lèi)"、"許可"和"許可證變更"的 方框中打 ",并填報(bào)申請(qǐng)書(shū)"申請(qǐng)單位基本情況、“變更申請(qǐng)、 申請(qǐng)單位意見(jiàn)“等欄目。其中，許可品種主要流向改變和需要增加 許可品種、數(shù)量的”應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)所有欄目。經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行第二類(lèi)、第三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)首次或 者重新備案時(shí)，在申請(qǐng)書(shū)封面上標(biāo)識(shí)"第二類(lèi)、"備案"的方框 中打 PI并填報(bào)申請(qǐng)書(shū)"申請(qǐng)單位基本情況、&quo

3、t;易制毒化學(xué)品 經(jīng)營(yíng)倉(cāng)兄"和申請(qǐng)單位意見(jiàn)等欄目。二填寫(xiě)方法本申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清 晰、工整。（）申請(qǐng)單位基本情況"欄申請(qǐng)單位是指申請(qǐng)第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可或者 辦理第二類(lèi)、第三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案的單位。2."名稱(chēng)欄，填寫(xiě)工商登記名稱(chēng)；地址欄，填寫(xiě)工商登記 地址。2.危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)"欄，由經(jīng)營(yíng)的易制毒化學(xué)品屬 于危險(xiǎn)化學(xué)品,且已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的單位填寫(xiě)。3"法定代表人或主要負(fù)責(zé)人欄，填寫(xiě)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照載明的法 定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名。4."企業(yè)類(lèi)型&quo

4、t;欄，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局關(guān) 于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字1998 200號(hào)）的規(guī)定, 填寫(xiě)企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型。5 成立日期"欄,填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)單位被批準(zhǔn)成立的日期。6 "產(chǎn)權(quán)"欄，填寫(xiě)自有、"租賃"或者其他“。（二）倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施基本情況欄由提出申請(qǐng)的第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位根據(jù)實(shí)際 情況填寫(xiě)，可作必要的說(shuō)明。（三）易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)情況"欄由申請(qǐng)第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可或者辦理第二類(lèi)、 第三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案的經(jīng)營(yíng)單位填寫(xiě)。1品名"欄，填寫(xiě)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品的規(guī)范品名。2銷(xiāo)售量

5、”欄,填寫(xiě)上一年度的銷(xiāo)售數(shù)量。3 主要流向欄，填寫(xiě)易制毒化學(xué)品銷(xiāo)往的省、市或地區(qū)。4. ”經(jīng)營(yíng)方式”欄,填寫(xiě)直銷(xiāo)或者代銷(xiāo)，批發(fā)或者零售。（四）"變更申請(qǐng)"欄由第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位按申請(qǐng)變更的具體內(nèi) 容填寫(xiě)。"品名、銷(xiāo)售量、"主要流向"等欄按"易制毒化學(xué)品經(jīng) 營(yíng)情況欄的要求填寫(xiě),其中許可范圍變更后的情況按預(yù)計(jì)的情況填 寫(xiě)。（五）申請(qǐng)單位意見(jiàn)"欄由經(jīng)營(yíng)單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照載明的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽 字,蓋經(jīng)營(yíng)單位公童。（六）本表格不夠填寫(xiě)可自行續(xù)表。申請(qǐng)單位基本情況名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企類(lèi)型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷(xiāo)售、管理人員人數(shù)上年固疋資產(chǎn)凈值（萬(wàn)兀）上年銷(xiāo)售收入（萬(wàn)兀）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施基本情況庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所的建筑面積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱(chēng)及數(shù)量同庫(kù)儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名 稱(chēng)、數(shù)量庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所有無(wú)符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況儲(chǔ)罐（容器）名稱(chēng)、容積、數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱(chēng)倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評(píng)價(jià)易制毒品名銷(xiāo)售量（噸/年）主要流向經(jīng)營(yíng)方式化 學(xué) 品 經(jīng) 營(yíng) 情 況變更后變更