臨床技能考試若干問題

1、臨床技能考試臨床技能考試若干問題若干問題 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院廖家智一、概述 1998年6月26 日通過的中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，明確規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”。 我國自1999年開始實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試二種方式。 臨床技能考試選用經(jīng)過改良的多站考試法。 醫(yī)師資格鑒定：由國家授權對醫(yī)科畢業(yè)生進行以授予醫(yī)療執(zhí)照為目的的醫(yī)學考試。如我國進行的由國家醫(yī)學考試中心承擔的我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試。 考試評價范圍： 認知領域（知識）-理論考試，筆試 精神運動領域（技能）-技能操作，操作、口試或 筆試 情感領域（態(tài)度）-難以量化，口試或試演（今年

2、起增加情感領域試題，即醫(yī)德醫(yī)風考核） 二、臨床技能考試的范圍、 原則及方法 醫(yī)生的臨床能力，應包括為進行臨床實踐所必須的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必須的特殊技能。臨床能力的評價應著重于非認知領域的行為。是在系統(tǒng)觀察的基礎上對個人為完成臨床實踐所必需的能力進行測量。 （一）臨床技能考試的范圍 WHO專家委員會認為，醫(yī)學教育中非認知領域的行為包括9項： 1采集病史，向病人提出各種問題的技能； 2進行體格檢查的技能； 3使用各種實驗室和醫(yī)療器械進行診斷和治療技能； 4對患者進行觀察和處理的技能； 5認識對病人應負的醫(yī)療責任； 6關心和考慮病人及家屬； 7與同事有效的合作與共事能力； 8醫(yī)療上

3、各種措施的應用及其限制性認識； 9調查研究和繼續(xù)教育的愿望和能力； 我國衛(wèi)生部在1985年針對實習醫(yī)生臨床能力考核列出臨床技能評價的項目共8項： 1采集和書寫病史的能力 2實施全面體格檢查的能力 3做出診斷的能力 4制定治療計劃的能力 5臨床操作的能力 6言語表達能力 7自學能力 8工作態(tài)度 綜合以上，臨床技能考試基本應包括以下四方面： 1采集病史，體格檢查，接待病人，職業(yè) 行為道德 等； 2診斷性檢查的應用及其結果的解釋，如 心電圖、X線檢查、超聲檢查等； 3病例分析及診斷技能； 4提出診斷計劃、治療決策的技能； （二）臨床技能考試的原則 1實踐性原則：應盡可能結合臨床診 療操作實際進行。

4、2客觀性原則：考試要客觀、公平、 可靠。 3保護性原則：注意對病人的保護性 醫(yī)療，取得病人的支持與理解。 （三）臨床技能的考試方法 1臨床綜合考試法： 主考人-病人-應試者：直接完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當場提問口試等 優(yōu)：直觀、針對性強、實用性強 缺：難以達到標準化考試環(huán)境、病例 選擇困難 2病人處理程序考試法： 主考人-紙面模擬-應試者：模擬完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當場提問口試等。 優(yōu)：客觀、無病例限制、系統(tǒng)化、標準化 缺：理論化、對于臨床實踐技能考核可能不全面3標準化病人考試： 主考人-模擬病人-應試者：通過模擬病人完成病史采集和體格檢查；診斷、

5、治療決策及主考人當場提問口試等。4客觀結構臨床考試（多站考試法）： 分站考核（主考人-模擬病人-應試者）：按考試內容分類，設若干考站，如采集病史+身體檢查技能，臨床實際操作，診斷性檢查結果判讀等。應試者在指定的時間內，在預先設定的若干考站內（可以是數(shù)個病人，或數(shù)個臨床問題）進行臨床技能測試的方法。 以上兩種方法均系基于標準化病人而設計的臨床能力考試方法。 主要優(yōu)點：可考核范圍廣：包括臨床基本技能，基本操作，醫(yī)德醫(yī)風等；考試客觀性高（標準化考核表）；病人標準化 不足之處：標準化病人和評估者需嚴格訓練，存在標準化病人差異，多站測試內容分離，缺乏完整性，同時費用較高。三、醫(yī)師資格考試實踐技能考試的思

6、路與方法 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法明確規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”，我國自1999年開始實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試二種方式。理論考試采用多選題形式的綜合筆試，臨床技能考試選用了經(jīng)過改良的多站考試法。 （一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的特點 及設計思路 考試對象：大學、大學專科及中等醫(yī)學院校畢業(yè)一年的醫(yī)師 考試性質：是一個入門考試 總體設計：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師應掌握的最基本的臨床技能 命題原則：系基本要求，病例選擇是各科常見疾病問題 考試范圍：不分專業(yè)，強調臨床基本操作技能 臨床專業(yè)主要包括五部分： 病史采集（測試項目17項） 病例分析（測試病種29項） 體

7、格檢查（測試項目20項） 基本操作技能（20項） 輔助檢查結果判讀（心電圖11項，X線 片12項，實驗室檢查結果判讀20項） 考試方法： 改良的多站考試法 即用設備、儀器、模擬人等代替“標準化病人”，將不同的考試內容和要求分類設站。 （二）2001-2002年臨床技能考試的 組織實施 1規(guī)范化：2001年醫(yī)師實踐技能考試大綱、考試實施方案、考試實施細則和考 試評分標準2命題與評分標準：國家醫(yī)學考試中心進行統(tǒng) 一命題，并制定評分標準及表格。3考試組織及機構設置：12個考試基地/考點（地區(qū)級）。4考官聘任：考官由考區(qū)按要求聘任。5考站設置：三站式 ：2-3名考官/站。實踐技能考試基本要求（1）基地

8、建設符合要求（2）考官培訓認真，聘用上崗（3）考試組織安排高效、合理（4）考試評分客觀、準確（5）執(zhí)考嚴格，保密工作規(guī)范（6）按時交納有關費用二三年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床類考生評分冊考試日期：2003年6月_日考試時間：_ _姓 名：_ 準考證號：_ 單 位：_ 報考級別： 醫(yī)師 / 助理醫(yī)師 注意事項：1、在考試期間，評分冊與準考證由引導員傳遞。 2、考試結束后，準考證發(fā)還考生，評分冊由考試基地保密員收存。 3、在相應的報考級別項上劃“”。國國 家家 醫(yī)醫(yī) 學學 考考 試試 中中 心心2 0 0 3年年 4 月月1 1、臨床類、臨床類考站考站考試項目考試項目分值分值考試時間考試時間( (分

9、鐘分鐘) )考試設備考試設備 考試考試 方法方法 第第 一一 考考 站站病史采集病史采集1515分分3535分分1010分鐘分鐘2222試題卡試題卡筆試筆試病例分析病例分析2020分分1212分鐘分鐘 第第 二二 考考 站站基本操作技能基本操作技能1818分分4040分分1212分鐘分鐘2222醫(yī)學教學醫(yī)學教學模擬人模擬人 操作操作 口試口試 醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)德醫(yī)風2 2分分體格檢查體格檢查1 12020分分1010分鐘分鐘體檢模特或考生體檢模特或考生（男女考生分開進（男女考生分開進行）行） 第第 三三 考考 站站 體格檢查體格檢查2 2心臟聽診心臟聽診6 6分分2525分分4 48 8多媒體多媒體

10、多媒多媒體考體考試試肺部聽診肺部聽診5 5分分4 4X X線片線片小項目小項目3 3分分2 28 8大項目大項目4 4分分2 2心電圖心電圖小項目小項目3 3分分2 2大項目大項目4 4分分2 2合計合計100100分分6060 第一站： 內容：病史采集與病例分析 方式：采用口試或筆試，考生隨 機抽取病史采集和病例分 析題各一個。 第一考站第一考站 病史采集評分表病史采集評分表題組號題組號時間時間:10分鐘分鐘總總 評評 分分評分項目評分項目分值分值扣分理由扣分理由（僅記錄評分要點對應序號）（僅記錄評分要點對應序號）評分評分一、問診內容一、問診內容13（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史10（二）相關病史

11、（二）相關病史 3二、問診技巧二、問診技巧1、條理性差、不能抓、條理性差、不能抓 住重點住重點 2、不圍繞病情詢問、不圍繞病情詢問 3、問診語言不恰當、問診語言不恰當4、暗示性問診、暗示性問診2合計合計15考官簽名：考官簽名： 年年 月月 日日第一考站第一考站 病例分析評分表病例分析評分表題組號題組號時間時間:12分鐘分鐘總總 評評 分分評分項目評分項目分值分值扣分理由扣分理由（僅記錄評分要點對應序號）（僅記錄評分要點對應序號）評分評分一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)8（一）診斷（一）診斷4（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)4二、鑒別診斷及依據(jù)二、鑒別診斷及依據(jù)5三、進一步檢查三、進一步檢查4四

12、、治療原則四、治療原則3合計合計20考官簽名：考官簽名： 年年 月月 日日第二站： 內容：體格檢查和基本技能操作 方法：采用醫(yī)療設備、醫(yī)學教學模 擬人及標準體檢者或考生相 間互檢，考生抽取大、小考 試項目各2項。 第二考站第二考站 評分表評分表題題 組組 號號總總 評評 分分項項 目目 內內 容容分分值值扣扣 分分 理理 由由（僅記錄評分標準對應序號）（僅記錄評分標準對應序號）評分評分基本操作技能基本操作技能（10分鐘）分鐘）20醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)德醫(yī)風（2分鐘）分鐘）2體格檢查體格檢查1（10分鐘）分鐘）18合計合計21分鐘分鐘40基本操作技能考官簽名：基本操作技能考官簽名：醫(yī)德醫(yī)風考官簽名：醫(yī)德醫(yī)

13、風考官簽名：體格檢查體格檢查1考官簽名：考官簽名：年年 月月 日日第三站： 內容：輔助檢查結果判讀，包括心 電圖、X線片和實驗室檢查 結果判讀大小項目各一項 方法：采用多媒體計算機測試。 2003年第三站考試采用計算機多媒體考核。 第三考站第三考站 評分表評分表題題 組組 號號總總 評評 分分項項 目目 內內 容容分值分值答案答案評分評分體格檢查體格檢查2（8分鐘）分鐘）心臟聽診心臟聽診6肺肺/腹部聽診腹部聽診5心電圖心電圖（4分鐘）分鐘）小項目小項目3大項目大項目4X線片線片（4分鐘）分鐘）小項目小項目3大項目大項目4合計合計16分鐘分鐘25考官簽名考官簽名年年 月月 日日2003年醫(yī)師資格

14、實踐技能考試年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床類考官培訓材料臨床類考官培訓材料（本培訓材料僅供考官培訓時使用，不得外傳）（本培訓材料僅供考官培訓時使用，不得外傳）國國 家家 醫(yī)醫(yī) 學學 考考 試試 中中 心心 2 0 0 3 年年 4 4 月月 2003年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病病 例例 分分 析析 試試 題題 卡卡( (考生用考生用) )試題編號：001病例摘要：病例摘要：男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。

15、既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 要求：要求：根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則一步檢查與治療原則寫在答題卡上寫在答題卡上。 時間：時間：12

16、12分鐘。 國家醫(yī)學考試中心 印制2003年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析答卷紙病例分析答卷紙姓名：姓名： 單位：單位： 準考證號：準考證號： 題組號：題組號： 密 封 線（以上內容請用藍色或黑色鋼筆或圓珠筆填寫清楚）得分：得分： 考官簽字：考官簽字： 答題：（請用藍色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）答題：（請用藍色或黑色鋼筆或圓珠筆答題） 國家醫(yī)學考試中心 印制2003年醫(yī)師資格實踐技能考試年醫(yī)師資格實踐技能考試第一考站第一考站 病例分析試題及評分標準病例分析試題及評分標準 評分要點：評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷：冠心病

17、急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收縮 1分 心功能級 0.5分(二)診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效， 有吸煙史(危險因素) 1分 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分二、鑒別診斷(5分) 1. 夾層動脈瘤 2分 2. 心絞痛 2分 3. 急性心包炎 1分三、進一步檢查(4分) 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 1分 2. 化驗心肌酶譜 1分 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4. 化驗血脂、血糖、腎功 0.5分 5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲

18、心動 圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 0.5分四、治療原則(3分) 1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 1分 2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治 療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分 4. 有條件和必要時行介入治療 0.5分 2003年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床醫(yī)師年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床醫(yī)師病病 史史 采采 集集 試試 題題 卡（考生用）卡（考生用） 試題編號：001 簡要病史：簡要病史：男

19、性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天 要求：要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關病史的內容寫在答題紙上。 時間：時間：10分鐘 國家醫(yī)學考試中心 印制2003年醫(yī)師資格實踐技能考試年醫(yī)師資格實踐技能考試第一考站第一考站 病史采集試題及評分標準病史采集試題及評分標準評分要點：評分要點：（總分15分） 一、問診內容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）（1）發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等 1分（2）發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)？ 2分（3）下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點，如范圍、邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質，對步行有

20、否影響 2分（4）伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀 2分（5）二便、飲食、睡眠 1分2、診療經(jīng)過（2分）（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？ 1分（2）治療用藥情況？ 1分（二）相關病史（3分）1、有否藥物過敏史 1分2、與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點 0.5分（二）沒有圍繞病情詢問 0.5分（三）問診語言不恰當 0.5分（四）暗示性問診 0.5分 2003年醫(yī)師資格實踐技能考試臨床醫(yī)師第二考站題組編號一覽表 題組編號體格檢查題號基本操作技能題號醫(yī)德醫(yī)風題號1體格檢查例題1基本操作技能例題10012體格檢查例題1基本操作技能例題10023 4 5 99 100