病歷管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法完成人員改進(jìn)措施4.23.1.14.23.1.1按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。 配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、 設(shè)備與人員梯隊(duì)。CC1 1.設(shè)置病案科/室。2 2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%50%。3 3. .有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4 4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為 1 1 個(gè)年度）1 1.查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文件；2 2. .病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱

2、、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50%50%3 3. .查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4 4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級(jí)職稱。謝量BB符合“C C”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊(duì)。AA符合“B B”，并1 1. .有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2 2.非相關(guān)專業(yè)的人員20%90%,90%,無丙級(jí)病歷?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 1.隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、外、婦、兒科C C、D D 型非死亡病例）1010 份，依據(jù)湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病例

3、質(zhì)量，病歷甲級(jí)率）90%90%無丙級(jí)病歷。2 2.核查年度住院病案總檢查數(shù)（院、科二級(jí)檢查）占總住院病案數(shù)）70%70%（抽 1 1 個(gè)病區(qū)評(píng)審前 1 1 年度的）。4.23.5.14.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 1010 與手術(shù)操作分類93,93,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）CC1 1. .對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 2. .疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 3. .有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！静殚嗁Y料 （時(shí)限為 1 1 個(gè)年度）1 1. .在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)

4、的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。2 2. .編碼員接受省級(jí)及以上專門的培訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3 3. .衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報(bào)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取 2020 份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，楊偉軍編碼準(zhǔn)確率）95%95%BB符合“C C”，并1 1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2 2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 1.抽查 2 2 名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。2 2. .核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（）（）情況。AA符合“B B”，并1 1. .編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2 2.

5、臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 3. .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取 2020 份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率）98%98%【訪談?wù){(diào)查】詢問 5 5 名醫(yī)師（中、初級(jí)），了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識(shí)知曉度，知曉率）90%90%4.23.5.24.23.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。CC1 1. .有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2 2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3 3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2 2 年以上完整信息?！静殚嗁Y料】 （時(shí)限為 1 1 個(gè)年度）1 1.查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.2.在查

6、詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部資料信息（抽看 2 2 例）。楊偉軍BB符合“C C”，并1 1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2 2. .能提供 3 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 1. .抽查 2020 份病案首頁（電子版），核對(duì)其內(nèi)容是否完整。2 2. .核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3 3. .能否采用單一條件或復(fù)合查詢 3 3年內(nèi)的病案信息。AA符合“B B”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查是否能采用單一條能提供 5 5 年完整病案首頁信息。件查詢或兩

7、個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù)合查詢5 5 年內(nèi)病歷首頁完整信息。4.23.5.34.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷百頁”各項(xiàng)信息填寫、 錄入正確、可靠。CC1 1.醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案百頁的通知要求。2 2. .對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義。3 3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息， 做到錄入正確、 可靠。4 4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率90%90%o o徐湘平BB符合“C C”，并1 1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2 2. .醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。3

8、 3.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問題與缺陷。4 4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率95%95%o oAA符合“B B”，并1 1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。2 2.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率98%98%o o4.23.6.14.23.6.1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人CC1 1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2 2. .病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及【查閱資料】（時(shí)限為 1 1 個(gè)年度）1 1.查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制度。2.2.醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。徐湘平員及管理人

9、員、 患者及其委托代理人、 有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3 3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4 4. .有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5 5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。5.5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的

10、申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。3 3.職能部門的檢查記錄。BB符合“C C”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 1.核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2 2. .核查提供病案服務(wù)的能力（人員、設(shè)備設(shè)施）。AA符合“B B”，并職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私?！靖櫤藢?shí)】 從職能部門對(duì)病案服務(wù)檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題，評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實(shí)。4.23.7.14.23.7.1CC【查閱資料】

11、（時(shí)限為 1 1 個(gè)年度）1.1.查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建徐湘平醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃， 電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范（試行）。（可選， 衛(wèi)生部或省級(jí)衛(wèi)生行政部門指 7E7E 的電子病歷試點(diǎn)單位為必選）1 1. .有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2 2. .在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3 3.有具體措施、有信息需求分析文件。4 4. .建立電子病歷系統(tǒng)。設(shè)方案與計(jì)劃。2.2.查看醫(yī)院提供的相關(guān)會(huì)議記錄、分析報(bào)告。（此項(xiàng)與信息化應(yīng)用評(píng)價(jià)考核結(jié)合）BB符合“C C”，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】 隨機(jī)抽

12、查 2 2 份電子病歷， 評(píng)價(jià)病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）的符合度。AA符合“B B”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。【現(xiàn)場(chǎng)核查】 核查在電子病歷系統(tǒng)中病案質(zhì)量控制、信息統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)性控制等方面的功能。4.23.7.24.23.7.2由文子處理軟件編輯、打印的病歷文檔， 病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)， 而非模版拷貝生成的病歷記錄。CC1 1. .對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2 2. .對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3 3.病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為 1 1 個(gè)年度）1 1. .查看醫(yī)院提供的相關(guān)管理規(guī)定、管理辦法，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的處罰規(guī)定。2 2. .查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查記錄、處罰通知單。（此項(xiàng)與信息化應(yīng)用評(píng)價(jià)考核結(jié)合）徐湘平BB符合“C C”，并計(jì)算機(jī)打印