上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力

1、上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估申請(qǐng)書(shū)技術(shù)名稱:申請(qǐng)單位:申請(qǐng)時(shí)間： 年月日上海市醫(yī)學(xué)會(huì)二O九年制申請(qǐng)須知本申請(qǐng)表的內(nèi)容均為真實(shí)信息二、嚴(yán)格按照?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?的有關(guān)規(guī)定， 建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療平安；注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，定期評(píng)估工程負(fù)責(zé)人閱知并簽名 日期填表說(shuō)明一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填 報(bào)本表。二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明 確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫(xiě)入表格的醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè) 在本單位的在職人員。四、本申請(qǐng)書(shū)一式八份至少2 份原件，用 A4 紙打印五、

2、電子版申請(qǐng)書(shū)一份發(fā)送至 。六、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料一份：1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū) 和培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章2. 該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案3. 與該工程相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊(cè)證書(shū)、經(jīng)營(yíng)廠商營(yíng)業(yè) 執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章4. 國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告附：倫理委員會(huì)成員姓名、 專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況6. 衛(wèi)生行政部門(mén)要求的其他相關(guān)資料。亠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)編制床位張所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利性非營(yíng)利性聯(lián)系人 工程負(fù)責(zé)人 相關(guān)的技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)和管

3、理制度建立未建立技術(shù)相關(guān)科室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)情況1、申請(qǐng)單位相關(guān)學(xué)科根本情況一工程負(fù)責(zé)人出生年月所在科室專業(yè)年限本技術(shù)開(kāi)展年限與本技術(shù)相 關(guān)的工作經(jīng) 歷及培訓(xùn)進(jìn) 修情況二學(xué)科人員獨(dú)立處理并發(fā)癥能力執(zhí)業(yè)地點(diǎn)如有多個(gè)請(qǐng)按 順序?qū)懨鳙@得職稱時(shí)間姓名職稱執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)年限技術(shù)培訓(xùn)進(jìn)修情況主要人員情況三工程所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作根底場(chǎng) 所 情 況獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張其他場(chǎng)所情況包括專用實(shí)驗(yàn)室等場(chǎng)所名稱面積平方米專 用 設(shè) 備 情 況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地目、上. 前 已 開(kāi) 展 同 類 技 術(shù) 應(yīng) 用 情 況已開(kāi)展工程具體名稱開(kāi)展時(shí)間 年工作量 例/年并發(fā)癥發(fā)生率%圍手術(shù)期死亡率%四近三年內(nèi)是否發(fā)生與同

4、類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是否三、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案一目的和意義需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等：二實(shí)施方案:四、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的根本概況2021版?且本市首次一：技術(shù)定義如屬于?全國(guó)醫(yī)療效勞價(jià)格工程標(biāo)準(zhǔn) 開(kāi)展的技術(shù)，請(qǐng)標(biāo)明工程編碼和工程名稱。限50個(gè)字二技術(shù)路線包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等三該項(xiàng)技術(shù)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例 數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)的準(zhǔn)入情況四適應(yīng)證:五禁忌癥:六不良反響:八與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比擬:五、該工程的應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一該項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案:二該項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量控制措施:六、自評(píng)報(bào)告請(qǐng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力、人