第五篇第八章尿路感染簡

1、第五篇第八章尿路感染簡1 1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則診斷、治療原則2 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑徑講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述概述病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷治療治療概 述 尿路感染是常見病，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低尿路感染是常見病，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。約下及尿路畸形者。約20%20%婦女一生中會得一次尿路感染，婦女一生中會得一

2、次尿路感染，5050歲以歲以后男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近后男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。 尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。定義n是指由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾是指由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病病n包括包括上尿路感染上尿路感染（腎盂腎炎）和（腎盂腎炎）和下尿路感染下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）（膀胱炎、尿道炎）n復(fù)雜性尿感：指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流

3、復(fù)雜性尿感：指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。病 因n病原微生物：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革病原微生物：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸埃希桿菌約蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸埃希桿菌約占占85%85%，其次是克雷白桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌等，其次是克雷白桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌等，5%-10%5%-10%由革蘭氏陽性細(xì)菌引起，主要是腸球菌和凝由革蘭氏陽性細(xì)菌引起，主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，少數(shù)是銅綠假單胞

4、菌等革固酶陰性的葡萄球菌，少數(shù)是銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌發(fā)病機(jī)制一、感染途徑一、感染途徑 n上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)，占上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)，占95%95%n血行：常發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療血行：常發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者，多為金葡菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色的患者，多為金葡菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬，不足念珠菌屬，不足2%2%n淋巴道：周圍器官、組織發(fā)生感染時，極其少見淋巴道：周圍器官、組織發(fā)生感染時，極其少見n直接：盆腔和下腹部器官感染時，罕見直接：盆腔和下腹部器官感

5、染時，罕見二、機(jī)體抗病能力二、機(jī)體抗病能力n排尿的沖刷作用排尿的沖刷作用n尿道和膀胱粘膜的抗菌能力尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（分泌（分泌IgG IgG 、IgAIgA及吞及吞噬細(xì)胞）噬細(xì)胞）n尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pHpHn前列腺液中含有的抗菌成分前列腺液中含有的抗菌成分n感染后感染后WBCWBC進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液，清除細(xì)菌進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液，清除細(xì)菌1.1.輸尿管膀胱連接處的活瓣防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿輸尿管膀胱連接處的活瓣防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管管 三、易感因素三、易感因素n尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹

6、窄、腫瘤等n膀胱輸尿管反流膀胱輸尿管反流n機(jī)體抵抗力下降機(jī)體抵抗力下降n神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱n妊娠妊娠n性別和性活動性別和性活動n醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素n泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、畸形、移植腎等泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、畸形、移植腎等n遺傳因素遺傳因素 血清型：血清型：O、K和和H血清型菌株血清型菌株 特殊菌毛：細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力特殊菌毛：細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力四、細(xì)菌致病力四、細(xì)菌致病力病 理n膀胱炎：膀胱粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫及膀胱炎：膀胱粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫及白細(xì)胞浸潤，重者有點(diǎn)狀或片狀出

7、血，甚至潰瘍白細(xì)胞浸潤，重者有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至潰瘍n急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性滲出物，黏膜下可有腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、細(xì)小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿性分泌物，腎間質(zhì)水腫等壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿性分泌物，腎間質(zhì)水腫等n慢性腎盂腎炎：雙側(cè)病變不一致，腎體積縮小，表面不光滑，腎盂、腎盞慢性腎盂腎炎：雙側(cè)病變不一致，腎體積縮小，表面不光滑，腎盂、腎盞粘連，腎乳頭瘢痕形成及腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤，粘連，腎乳頭瘢痕

8、形成及腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤，最后形成最后形成固縮腎固縮腎臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：一、膀胱炎：n占占60%60%，分急性單純和反復(fù)發(fā)作，分急性單純和反復(fù)發(fā)作n尿頻尿頻frequency、尿急、尿急urgence、尿痛、尿痛urodynia、恥骨弓上不、恥骨弓上不適適suprapubic tenderness等等n少數(shù)出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱少數(shù)出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱 n白細(xì)胞尿，血尿白細(xì)胞尿，血尿30%30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占約占75%75%以上以上二、腎盂腎炎二、腎盂腎炎（1 1）急性腎盂腎炎）急性腎盂腎炎 acute pyelonephritisn全身癥狀

9、：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛、酸痛、惡心嘔吐等全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛、酸痛、惡心嘔吐等n泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛n體格檢查：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管點(diǎn)壓痛體格檢查：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管點(diǎn)壓痛臨床表現(xiàn)（2 2）慢性腎盂腎炎）慢性腎盂腎炎 chronic pyelonephritisn全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)不典型全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)不典型n半數(shù)以上有半數(shù)以上有APNAPN病史病史n低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰酸痛、腎小管功能受低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰酸痛、腎小管功能受損（夜尿、低比重尿）損（夜尿、低

10、比重尿）臨床表現(xiàn)三、無癥狀細(xì)菌尿三、無癥狀細(xì)菌尿n隱匿尿感，無尿路感染癥狀隱匿尿感，無尿路感染癥狀n致病菌大多為大腸埃希菌，尿常規(guī)可正常致病菌大多為大腸埃希菌，尿常規(guī)可正常n6060歲以上老年女性及男性可達(dá)歲以上老年女性及男性可達(dá)404050%50%臨床表現(xiàn)四、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染四、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染n留置導(dǎo)尿管或先前留置導(dǎo)尿管或先前4848小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管易發(fā)生小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管易發(fā)生n導(dǎo)管上生物被膜形成為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件導(dǎo)管上生物被膜形成為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件n全身性抗生素、膀胱沖洗等難以生效全身性抗生素、膀胱沖洗等難以生效臨床表現(xiàn)尿路感染的并發(fā)癥 n腎乳頭壞死腎乳頭壞死 腎盂腎

11、炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可伴發(fā)糖尿病或尿路梗阻，可伴發(fā)G G- -菌血癥、菌血癥、ARFARF。寒戰(zhàn)、高熱、。寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，劇烈腰痛或腹痛、血尿等，IVPIVP可見可見“環(huán)形征環(huán)形征”n腎周圍膿腫腎周圍膿腫 由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，G G- -，多有糖尿，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇向健側(cè)彎腰時加劇實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿等，尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、蛋白

12、尿等，WBC5/HPWBC5/HP，WBCWBC管型，管型，BLDBLD增加，少數(shù)肉眼血尿。增加，少數(shù)肉眼血尿。n白細(xì)胞排泄率：白細(xì)胞排泄率：WBCWBC計數(shù)計數(shù)3310105 5/h/h（陽性）（陽性）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 （1 1）涂片細(xì)菌檢查）涂片細(xì)菌檢查 中段尿沉渣涂片，高倍鏡查中段尿沉渣涂片，高倍鏡查1010個視野，個視野，每個視野每個視野1 1個或更多細(xì)胞，提示尿感個或更多細(xì)胞，提示尿感實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 （2 2）細(xì)菌培養(yǎng)）細(xì)菌培養(yǎng) 可作為確診依據(jù)，金指標(biāo)?？勺鳛榇_診依據(jù)，金指標(biāo)。 1 1） 臨床意義：臨床意義： 10 105 5

13、/ml/ml，為有意義菌尿；，為有意義菌尿； 10 104 410105 5 /ml /ml，為可疑陽性；，為可疑陽性； 10104 4 /ml /ml，可能為污染。，可能為污染。 若無感染癥狀，若無感染癥狀，需需兩次培養(yǎng)均兩次培養(yǎng)均10105 5個個/ml/ml，診為真，診為真性菌尿。性菌尿。細(xì)菌定量培養(yǎng)的假陽性和假陰性細(xì)菌定量培養(yǎng)的假陽性和假陰性n假陽性：標(biāo)本收集不規(guī)范，被污染；標(biāo)本在室溫放置假陽性：標(biāo)本收集不規(guī)范，被污染；標(biāo)本在室溫放置1h1h；接種和檢查的技術(shù)有誤接種和檢查的技術(shù)有誤n假陰性：近假陰性：近7 7天用藥；尿液停留天用藥；尿液停留6h6h；消毒藥混入尿標(biāo)；消毒藥混入尿標(biāo)本；

14、飲水過多；感染灶排菌呈間歇性本；飲水過多；感染灶排菌呈間歇性n血液檢查：血液檢查： （1 1）血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞）血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，中性，中性粒細(xì)胞增多，核左移，粒細(xì)胞增多，核左移，ESRESR。 （2 2）腎功能：腎小球?yàn)V過率下降、血肌酐升高）腎功能：腎小球?yàn)V過率下降、血肌酐升高nB B超超nX X線腹部平片線腹部平片n排尿期膀胱排尿期膀胱- -輸尿管返流造影檢查輸尿管返流造影檢查n逆行腎盂造影逆行腎盂造影1.1.IVPIVP適應(yīng)證：女性反復(fù)發(fā)作或治療適應(yīng)證：女性反復(fù)發(fā)作或治療7-107-10天天無效者；男性無論首次或是復(fù)發(fā)尿感應(yīng)做無效者；男性無論首次或是復(fù)發(fā)尿感應(yīng)做I

15、VPIVP影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）尿路感染的診斷（一）尿路感染的診斷n結(jié)合臨床癥狀、尿液改變和尿細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀、尿液改變和尿細(xì)菌學(xué)檢查n以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩n女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，培養(yǎng)女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，培養(yǎng)10102 2 /ml/ml可擬診，可擬診，男性培養(yǎng)應(yīng)男性培養(yǎng)應(yīng)10103 3 /ml/ml診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）尿路感染的定位診斷（二）尿路感染的定位診斷1 1、根據(jù)臨床癥狀定位、根據(jù)臨床癥狀定位 上尿路感染常伴全身癥狀，有腰痛、輸尿管點(diǎn)和肋脊點(diǎn)壓痛、上尿路感染常伴全身癥狀，有腰痛、輸尿管點(diǎn)和肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染多僅有膀胱癥狀腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染多僅有膀

16、胱癥狀2 2、實(shí)驗(yàn)室檢查定位、實(shí)驗(yàn)室檢查定位 膀胱沖洗后培養(yǎng)陽性；尿沉渣有白細(xì)胞管型；尿膀胱沖洗后培養(yǎng)陽性；尿沉渣有白細(xì)胞管型；尿NAGNAG、2 2MGMG升高；尿滲透壓降低升高；尿滲透壓降低慢性腎盂腎炎診斷反復(fù)發(fā)作尿路感染病史反復(fù)發(fā)作尿路感染病史（1 1）腎外形凹凸不平，雙腎大小不等）腎外形凹凸不平，雙腎大小不等（2 2）IVPIVP可見腎盂腎盞變形、縮窄可見腎盂腎盞變形、縮窄（3 3）持續(xù)性腎小管功能損害）持續(xù)性腎小管功能損害（1 1）或（）或（2 2）再）再+ +（3 3）可診斷）可診斷鑒別診斷n尿道綜合征（感染性，非感染性）尿道綜合征（感染性，非感染性）n腎結(jié)核腎結(jié)核n慢性腎小球腎炎

17、慢性腎小球腎炎治 療n休息，多飲水，勤排尿休息，多飲水，勤排尿n易消化、高熱量、富含維生素飲食易消化、高熱量、富含維生素飲食n口服碳酸氫鈉口服碳酸氫鈉（一）一般治療（一）一般治療治 療（二）抗感染治療（二）抗感染治療用藥原則：用藥原則： 1 1、對病原菌敏感、對病原菌敏感 2 2、在尿中和腎內(nèi)的濃度要高、在尿中和腎內(nèi)的濃度要高 3 3、腎毒性小，副作用少的抗生素、腎毒性小，副作用少的抗生素 4 4、單一治療失敗、混合感染、耐藥菌時，聯(lián)合用藥、單一治療失敗、混合感染、耐藥菌時，聯(lián)合用藥 5 5、對不同類型尿感給予不同治療時間、對不同類型尿感給予不同治療時間治 療（二）抗感染治療（二）抗感染治療n

18、可用于治療尿路感染的抗生素有可用于治療尿路感染的抗生素有: :青霉素類青霉素類 ( (如氨芐青霉素、羥如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素) )、復(fù)方新諾明、復(fù)方新諾明(SMZCO)(SMZCO)、頭孢霉素、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等n一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)

19、尿感，多數(shù)可以治愈。如治療治愈。如治療3 3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選藥果來選藥n一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎1.1.單劑療法（單劑療法（STSSTS單劑）：單劑）：SMZSMZCOCO2.0g+2.0g+甲氧芐啶甲氧芐啶0.4g+SB1.0g0.4g+SB1.0g，一次頓服；氧氟沙星，一次頓服；氧氟沙星0.4

20、g0.4g，一次頓服；阿莫西林一次頓服；阿莫西林3.0 g3.0 g，一次頓服，一次頓服2 2、短療程法（、短療程法（3 3天療法）：天療法）：SMZSMZCOCO、喹諾酮、半、喹諾酮、半合成青霉素或頭孢類抗生素任一種，連用三天合成青霉素或頭孢類抗生素任一種，連用三天停藥停藥7 7天后復(fù)診天后復(fù)診陰性：已治愈陰性：已治愈陽性：繼續(xù)陽性：繼續(xù)2 2周抗生素治療周抗生素治療 孕婦、老年患者、孕婦、老年患者、DMDM患者、抵抗力低患者、抵抗力低下者、男性患者，不宜用單日或三日療法下者、男性患者，不宜用單日或三日療法二、急性腎盂腎炎二、急性腎盂腎炎1.1.病情較輕者：用藥病情較輕者：用藥72h72h（

21、3 3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。門診口服藥物治療，門診口服藥物治療，10-1410-14天天n口服用藥：口服用藥：n喹諾酮（氧氟沙星喹諾酮（氧氟沙星0.2 bid 0.2 bid 或或 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星0.25 bid0.25 bid）n半合成青霉素（阿莫西林半合成青霉素（阿莫西林0.5 tid0.5 tid）n頭孢類抗生素頭孢類抗生素( (頭孢呋辛頭孢呋辛0.25 bid)0.25 bid)3.3.嚴(yán)重感染全身中毒者：住院治療，靜脈給藥嚴(yán)重感染全身中毒者：住院治療，靜脈給藥n氨芐西林氨芐西林1-2g1-2g，q4hq4hn頭孢噻肟鈉頭孢噻肟鈉2g q8h 2g q8h 或頭孢曲松鈉或頭孢曲松鈉1-2g q12h1-2g q12hn左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g q12h0.2g q12h 必要時聯(lián)合用藥必要時聯(lián)合用藥 熱退后繼用熱退后繼用3 3天再改為口服天再改為口服三、再發(fā)性尿路感染的處理三、再發(fā)性尿路感染的處理n重新感染