血液透析抗凝劑的選擇

1、3/7/2022 - -李俠李俠血液透析中抗凝劑選用血液透析中抗凝劑選用 為什么要抗凝？為什么要抗凝？ 在血液透析中，患者的血液必須經(jīng)過內(nèi)瘺針（中心靜脈導(dǎo)管）、血液回路，透析器等材料。當(dāng)血液接觸這類材料的表面時(shí)，可引法凝血過程，致透析器或血液回路部分閉塞或效能降低，甚至無法透析。當(dāng)血液流量降低、血球壓積偏高、高超濾，以及透析過程中輸血或血制品時(shí)，更易發(fā)生。透析器材相容性的優(yōu)劣也是重要的影響因素。因此在血液透析過程中，常常需要應(yīng)用抗凝技術(shù)和抗凝劑?？鼓挠绊懣鼓挠绊憊有效的抗凝v無效的抗凝有效的抗凝有效的抗凝1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命無效的抗凝無效的抗凝1

2、超濾率下降2 濾器凝血抗凝的目的抗凝的目的 1 1 減少膜接觸反應(yīng)2 2 維持濾器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4 影響膜接觸的細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合理想的抗凝目標(biāo)理想的抗凝目標(biāo) 1 不影響全身凝血系統(tǒng)2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑，保證血液透析正常運(yùn)行體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量低血容量高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容高超濾率高超濾率透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán)透析中血液透析中血液、血液制品血液制品或脂肪制劑或脂肪制劑的輸注的輸注使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）液振蕩）理想抗凝劑的特點(diǎn)理想抗凝劑的特點(diǎn)v 用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長v

3、 不影響血濾器膜的生物相容性v 抗血栓作用強(qiáng)v 出血危險(xiǎn)小v 藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)v 監(jiān)測簡便易行，適合床邊使用v 長期使用無全身副作用v 可有相應(yīng)的拮抗藥目前常用的抗凝方法目前常用的抗凝方法v 普通肝素抗凝法v 低分子肝素抗凝法v 無肝素透析v 其他抗凝方法 肝素的抗凝原理肝素的抗凝原理v 肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，從而使血液不發(fā)生凝固。v 肝素的半衰期為378分鐘，但個(gè)體差異 較大，3-4小時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。低分子抗凝低分子抗凝v 低分子肝素是肝素的有效片段，由SH酸解/分

4、級分離而得v 半衰期4-5Hv 機(jī)理：抑制Xa,XIIa和血管舒緩素，促進(jìn)纖溶，降低血粘度v 常用制劑：低分子肝素鈉（鈣）、速碧林、齊征普通肝素的缺點(diǎn)普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)n 易引起出血并發(fā)癥n 相對生物半衰期短n 可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成n 促進(jìn)骨吸收。n 影響脂質(zhì)代謝n 干擾血小板功能n不易引起出血并發(fā)癥n相對生物半衰期長n引起骨質(zhì)疏松的副作用較小n具有良性降脂作用n細(xì)胞保護(hù)作用n對血小板影響小無肝素透析無肝素透析v 應(yīng)用指征：1.活動性出血，有高危出傾向的患者。2.應(yīng)用肝素有禁忌征者。v 透前準(zhǔn)備1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。2.

5、內(nèi)瘺穿刺，透析器和管路用常規(guī)肝素生理鹽水充分浸泡（500ml生理鹽水+ 肝素2500u）并循環(huán)15min-30min。3.選擇生物相容性好的合成膜。4.專人觀察和護(hù)理。其它抗凝方法其它抗凝方法v枸櫞酸鈉抗凝法v前列環(huán)素抗凝法v甲磺奈莫司他（FUT)日本已在應(yīng)用v戊糖單體枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝v原理 枸櫞酸與鈣離子的合成絡(luò)合物，使血Ca2+下降，當(dāng)血鈣下降30%即有明顯的抗凝血作用v適應(yīng)癥1 高危出血患者、術(shù)后三天內(nèi)、 活動性出血者2 有高度凝血障礙者3 對肝素過敏者枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)v優(yōu)點(diǎn)1 抗凝可靠，不需要高血流量2 枸櫞酸半衰期短，代謝物對人體無害3 凝血發(fā)生率及出血發(fā)生率均低v缺點(diǎn)1 方法繁雜，需反復(fù)測血鈣及ACT2 可發(fā)生高鈉、低鈣及堿中毒小結(jié)小結(jié)v抗凝技術(shù)是血液透析治療成功的重要組成部分。v針對長期透析的病人的抗凝最重要的是“個(gè)體化”抗凝。v