第五篇第十三章慢性腎衰竭

1、第五篇第十三章慢性腎衰竭講授目的和要求 1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法講授主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷預(yù)防與治療 慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物滯留，水、電解質(zhì)及酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為100/百萬人口，男女發(fā)病率分別占55%和45%，高發(fā)年齡為40-50歲。概 述定義：n慢性腎臟病（CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3月），包括GFR正常和不

2、正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超過3月。n慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。概 述CRF分期CRF分期患病率 美國成人CKD患病率15.1%，CRF患病率7.6%。 我國CKD患病率10.8%。 慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第九位?；疾÷逝c病因病因 CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。 發(fā)達(dá)國家：糖尿病、高血壓。 發(fā)展中國家：原發(fā)性腎小球腎炎?；疾÷逝c病因CRF進(jìn)展的危

3、險因素n病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。nCRF漸進(jìn)的危險因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。nCRF急性加重的危險因素：累及腎臟的疾?。I炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。?fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。CRF的發(fā)病機(jī)制n腎單位高濾過：高灌注、高濾過系膜增生、微動脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞凋亡小球硬化。n腎單位高代謝：高代謝小管耗氧增加氧自由基增多補(bǔ)體激活小管-間質(zhì)損傷。n細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子-生長因子的作用、細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多。 CRF進(jìn)展的機(jī)制CRF的發(fā)病機(jī)制1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失

4、調(diào)2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）3、腎的內(nèi)分泌功能障礙 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn)二、蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂1、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）2、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA升高，VitB6、葉酸缺乏。1、高血壓 2、心力衰竭 3、心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性4、動脈粥樣硬化5、尿毒癥性心肌病

5、三、心血管系統(tǒng)改變四、呼吸系統(tǒng)癥狀1、主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。2、另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。五、胃腸道癥狀n食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）n惡心、嘔吐n口氣常有尿味n消化道出血n病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）1. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血六、血液系統(tǒng)表現(xiàn) EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機(jī)制： 2. 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板

6、質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3. 白細(xì)胞異常 七、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 n早期：疲乏、失眠、注意力不集中n性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等n尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等 八、內(nèi)分泌功能紊亂 1、腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：EPO不足、1，25-（OH）2D3和腎素血管緊張素II過多2、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長3、小兒性成熟延遲4、女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏九、骨骼病變 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）為尿毒癥時骨骼

7、改變的總稱，常表現(xiàn)為：n 高轉(zhuǎn)運性骨病n 低轉(zhuǎn)運性骨病n 混合型骨病腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ： 促進(jìn)骨鹽的溶解干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染n 肺部，尿路，皮膚感染n 透析患者動靜脈瘺感染n 肝炎病毒感染 根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。1、確認(rèn)腎功能不全（

8、血肌酐升高。GFR下降）。2、確定病程，急性還是慢性。3、注意最突出的問題，比如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。4、盡量明確基礎(chǔ)腎病（條件允許可腎活檢）診 斷1、與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。2、與急性腎衰鑒別（病史、影像學(xué)等）。3、注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。鑒 別 診 斷預(yù) 防 和 治 療 一、 早期防治對策和措施 二、營養(yǎng)治療 三、慢性腎衰竭的藥物治療 四、腎臟替代治療 一、早中期CRF的防治對策與措施提高對CRF的警覺，注意早診斷早治療。對已有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)行積極有效的治療。對早中期CRF進(jìn)行積極治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展。病因治療；消除危險因素；阻斷惡化途徑

9、。一、早中期CRF的防治對策與措施1、及時、有效地控制血壓2、ACEI/ARB的作用3、嚴(yán)格控制血糖4、控制蛋白尿5、飲食治療6、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調(diào)整血脂、戒煙。二、營養(yǎng)治療1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時配合補(bǔ)充適量必需氨基酸和/或-酮酸。 非糖尿病腎病患者 CKD1-2期推薦蛋白入量0.8g/kg.d CKD-3期起推薦蛋白入量0.6g/kg.d 糖尿病腎病患者 顯性蛋白尿推薦蛋白入量0.8g/kg.d GFR下降開始推薦蛋白入量少于0.6g/kg.d2、低磷飲食，必要時給予磷結(jié)合劑。3、保證熱量供給。125.6-146.5kJkg(30-35kcalkg)三、CRF的藥物治療糾正

10、酸中毒和水電解質(zhì)紊亂1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應(yīng)注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時血液凈化治療。低鈉血癥少見。3、高鉀血癥的防治：GFR25ml/min應(yīng)限制鉀鹽攝入，同時糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。高鉀的處理：糾正酸中毒袢利尿劑靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液口服降鉀樹脂血液透析。三、CRF的藥物治療高血壓的治療1、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且是為了保護(hù)靶器官。2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最好的。三、CRF的藥物治療貧血的治療1、重組

11、人促紅細(xì)胞生成素。2、治療開始的指征：Hb100-110g/L，治療目標(biāo)為Hb不高于130g/L。3、注意缺鐵對療效的影響，必要時補(bǔ)充鐵劑，靜脈或口服。4、注意輸血相關(guān)風(fēng)險，尤其可導(dǎo)致致敏狀態(tài)影響腎移植療效。三、CRF的藥物治療鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療1、GFR30ml/min時，開始限制磷攝入，可口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭等，注意鈣磷乘積過高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。2、低鈣血癥注意口服骨化三醇。三、CRF的藥物治療防治感染注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)GFR調(diào)整藥物劑量。三、CRF的藥物治療高脂血癥的治療透析前患者與一般高脂血癥治療原則相同，透析患者標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，血膽固醇水平，甘油三酯水平。三、CRF的藥物治療吸附及導(dǎo)瀉療法透析前患者可應(yīng)用活性炭、大黃、甘露醇等藥物，通過胃腸道促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄。三、CRF的藥物治療其他1、糖尿病患者隨GFR下降相應(yīng)調(diào)整胰島素用量。2、高尿酸血癥：一般不需要特