醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估

1、2013.12.05.v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估方案醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估方案v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估會議醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估會議v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件評估匯總醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件評估匯總v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估表醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估表v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃v醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果評價(jià)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果評價(jià)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估方案醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估方案v1.收集近期醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，為風(fēng)險(xiǎn)評估提供依據(jù)。包括收集近期醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，為風(fēng)險(xiǎn)評估提供依據(jù)。包括“三管三管”感染發(fā)生率、院級質(zhì)控、手衛(wèi)生依從性和正確性數(shù)據(jù)、

2、感染發(fā)生率、院級質(zhì)控、手衛(wèi)生依從性和正確性數(shù)據(jù)、送檢率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多重耐藥菌登記與統(tǒng)計(jì)分析資料等。送檢率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多重耐藥菌登記與統(tǒng)計(jì)分析資料等。v2.召開風(fēng)險(xiǎn)評估討論會，參加人員為醫(yī)院感染管理科全體人員。召開風(fēng)險(xiǎn)評估討論會，參加人員為醫(yī)院感染管理科全體人員。會議內(nèi)容：會議內(nèi)容：v頭腦風(fēng)暴法討論確定我院醫(yī)院感染管理方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素；頭腦風(fēng)暴法討論確定我院醫(yī)院感染管理方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素；v根據(jù)所收集的資料，討論每項(xiàng)因素發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性及需根據(jù)所收集的資料，討論每項(xiàng)因素發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性及需要準(zhǔn)備得程度，每人填寫一份醫(yī)院評估表；要準(zhǔn)備得程度，每人填寫一份醫(yī)院評估表；v匯總風(fēng)險(xiǎn)評估表，可對每人

3、風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果取平均值，作為最匯總風(fēng)險(xiǎn)評估表，可對每人風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果取平均值，作為最終評估結(jié)果，并確定風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級；終評估結(jié)果，并確定風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級；v針對前三位的風(fēng)險(xiǎn)因素，討論制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，制定風(fēng)險(xiǎn)控針對前三位的風(fēng)險(xiǎn)因素，討論制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施；制措施；v3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，分工負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施（風(fēng)險(xiǎn)控根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，分工負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施（風(fēng)險(xiǎn)控制）。制）。v4.定期對風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)分析（風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施定期對風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)分析（風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施進(jìn)展），收集相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)，評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。進(jìn)展），收集相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)

4、，評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。.醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)v1.醫(yī)院感染動態(tài)分析資料：根據(jù)全院醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染動態(tài)分析資料：根據(jù)全院醫(yī)院感染發(fā)病率v2.全院侵襲性操作相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、導(dǎo)全院侵襲性操作相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、導(dǎo)尿管尿路感染發(fā)病率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率尿管尿路感染發(fā)病率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率v3.手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析資料手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析資料v從我院門（急）診手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查情況來看，門（急）診醫(yī)務(wù)人員手從我院門（急）診手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查情況來看，門（急）診醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求。從我院第三季度質(zhì)量檢查情況來

5、衛(wèi)生依從性不高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求。從我院第三季度質(zhì)量檢查情況來看，各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也不理想，存在問題較看，各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也不理想，存在問題較多，手衛(wèi)生方面問題幾乎占所有問題構(gòu)成的第一位。多，手衛(wèi)生方面問題幾乎占所有問題構(gòu)成的第一位。v4.醫(yī)院感染管理質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析資料醫(yī)院感染管理質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析資料v從第三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控分析來看，目前各科室存在的主要問題從第三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控分析來看，目前各科室存在的主要問題有：有：v（1）醫(yī)院感染知識、應(yīng)知應(yīng)會掌握不牢；）醫(yī)院感染知識、應(yīng)知應(yīng)會掌握不牢；v（2）環(huán)境清潔消毒不到位；）環(huán)境清潔消毒不到位；v（3）多重

6、耐藥菌感染預(yù)防與控制措施落實(shí)不到位；）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施落實(shí)不到位；v（4）手衛(wèi)生依從性不高。）手衛(wèi)生依從性不高。v5.全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料：全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料：2013年第三季度全院環(huán)年第三季度全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測v6.多重耐藥菌檢出情況：多重耐藥菌檢出情況：2013年第三季度多重耐藥菌檢出情況。年第三季度多重耐藥菌檢出情況。.醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估會議醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估會議（2013.12.02）v主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：v1.確立全院高風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)事件）確立全院高風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)事件）v2.對風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評估對風(fēng)險(xiǎn)事件

7、進(jìn)行評估v3.對評估結(jié)果進(jìn)行匯總，取平均值對評估結(jié)果進(jìn)行匯總，取平均值v4.確立風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級，制定風(fēng)險(xiǎn)管理確立風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級，制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃計(jì)劃v5.醫(yī)院感染管理科全面負(fù)責(zé)全院風(fēng)險(xiǎn)事件防醫(yī)院感染管理科全面負(fù)責(zé)全院風(fēng)險(xiǎn)事件防控措施控措施.醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃v1.手衛(wèi)生依從性管理：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效手衛(wèi)生依從性管理：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法，我院今年來不斷改善手衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生陪訓(xùn)，手衛(wèi)生依的方法，我院今年來不斷改善手衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生陪訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查過程中仍然很

8、從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查過程中仍然很多醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，對此，醫(yī)院感染管理科決定加大對手衛(wèi)多醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，對此，醫(yī)院感染管理科決定加大對手衛(wèi)生依從性的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)、規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生工作人員，扣其科生依從性的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)、規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生工作人員，扣其科室質(zhì)量分。其次，印刷各種手衛(wèi)生宣傳圖片，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意室質(zhì)量分。其次，印刷各種手衛(wèi)生宣傳圖片，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。識。v2.科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)疏漏，根據(jù)科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)疏漏，根據(jù)近期督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的清潔消毒隔離

9、方面的問題，采取針對性的措施，近期督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的清潔消毒隔離方面的問題，采取針對性的措施，提高科室醫(yī)務(wù)人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強(qiáng)清潔消毒隔離相關(guān)提高科室醫(yī)務(wù)人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強(qiáng)清潔消毒隔離相關(guān)知識培訓(xùn)。只有掌握相關(guān)知識，才能真正將工作落到實(shí)處。由醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。只有掌握相關(guān)知識，才能真正將工作落到實(shí)處。由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)整理清潔消毒隔離方面的知識題庫，下發(fā)或在院內(nèi)管理科負(fù)責(zé)整理清潔消毒隔離方面的知識題庫，下發(fā)或在院內(nèi)QQ網(wǎng)上網(wǎng)上公布，科室以自學(xué)或集中培訓(xùn)的方式開展學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理科隨機(jī)抽公布，科室以自學(xué)或集中培訓(xùn)的方式開展學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理科隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提

10、問，對掌握不好的人員扣其科室質(zhì)量分。其次要求各查醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提問，對掌握不好的人員扣其科室質(zhì)量分。其次要求各科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。時(shí)整改。v3.多重耐藥菌感染管理：從日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查情況來看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染管理：從日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查情況來看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染預(yù)防與控制相關(guān)措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼多重耐藥菌感染預(yù)防與控制相關(guān)措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼續(xù)加強(qiáng)對多重耐藥菌防控知識的培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)院感染管理科在督導(dǎo)多重續(xù)加強(qiáng)對多重耐藥菌防控知識的培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)

11、院感染管理科在督導(dǎo)多重耐藥菌感染病例時(shí)，重點(diǎn)查看科室防控措施落實(shí)情況和抗菌藥物合理使耐藥菌感染病例時(shí)，重點(diǎn)查看科室防控措施落實(shí)情況和抗菌藥物合理使用情況。用情況。.醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展.醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果評價(jià)v 根據(jù)第三季度醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，醫(yī)院感染管理科根據(jù)第三季度醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，醫(yī)院感染管理科制定了風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃并逐項(xiàng)落實(shí)，通過本次評估發(fā)現(xiàn)，第三制定了風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃并逐項(xiàng)落實(shí)，通過本次評估發(fā)現(xiàn)，第三季度風(fēng)險(xiǎn)評估前三位的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒、多季度風(fēng)險(xiǎn)評估前三位的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制風(fēng)險(xiǎn)評估分值較高。說明應(yīng)

12、針對風(fēng)重耐藥菌感染預(yù)防與控制風(fēng)險(xiǎn)評估分值較高。說明應(yīng)針對風(fēng)險(xiǎn)評估分值較高的風(fēng)險(xiǎn)事件要加強(qiáng)日常理論知識及技能操作險(xiǎn)評估分值較高的風(fēng)險(xiǎn)事件要加強(qiáng)日常理論知識及技能操作的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，落實(shí)相關(guān)防控措施。的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，落實(shí)相關(guān)防控措施。v 針對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒、多重耐藥菌感染針對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制風(fēng)險(xiǎn)評估，醫(yī)院感染管理科制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管預(yù)防與控制風(fēng)險(xiǎn)評估，醫(yī)院感染管理科制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施控制措施，行定期不定期督導(dǎo)，務(wù)必在實(shí)理計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施控制措施，行定期不定期督導(dǎo)，務(wù)必在實(shí)際工作中落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒、多重耐藥菌際工作中落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施。具體措施：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌技術(shù)操感染預(yù)防與控制措施。具體措施：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格掌握器械使用指征，避免不必要侵入性操作；呼吸作，嚴(yán)格掌握器械使用指征，避免不必要侵入性操作；呼吸機(jī)使用過程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)中使用指征、嚴(yán)格機(jī)使用過程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)中使用指征、嚴(yán)格夠執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施。在臨床科室大力配合下，夠執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施。在臨床科室大力配合下，醫(yī)院感染管理科對全院住院患者