結(jié)核與艾滋病課件

1、結(jié)核與艾滋病結(jié)核與艾滋病l結(jié)核病與人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病（ human immune deficiency virus / acquired immunodeficiency syndrome， HIV/AIDS）是相互促進病變進展、惡化、迅速導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病。lHIV感染是已知的結(jié)核病的最大危險因素，HIV/AIDS已成為全球結(jié)核病第三次回升的主要原因lHIV感染給結(jié)核病的控制帶來困難前言結(jié)核與艾滋病2001年2002年非洲國家HIV陽性率與結(jié)核發(fā)病率的關(guān)系結(jié)核與艾滋病l2000年全球結(jié)核新發(fā)病例830萬，其中涂陽370萬l從1997年2000年新發(fā)病例以1.8%的比例遞增l200

2、0年，成人新發(fā)結(jié)核病例中11%感染HIV，9%直接歸因于HIV感染結(jié)核與艾滋病l從西太平洋地區(qū)的1%到工業(yè)化國家的14%，到非洲地區(qū)的38%l從阿富汗、孟加拉國、中國、印度尼西亞的1%到南非或贊比亞的60%不同國家和地區(qū)新發(fā)結(jié)核病例中HIV感染率不同結(jié)核與艾滋病l2000年所有結(jié)核病的傳播中1.4%來源于HIV（+）且涂（+）的病例；工業(yè)化國家高于平均水平（2.3%)；非洲地區(qū)更高（7.5%)結(jié)核病的傳播與HIV感染有關(guān)流行病學(xué)結(jié)核與艾滋病l2000年有184萬人死于肺結(jié)核，其中22.6萬歸因于HIV感染（12%），24.6萬的HIV（+）成年結(jié)核死亡者占所有結(jié)核死亡者的13%和230萬成年A

3、IDS死亡者的11%。其中絕大多數(shù)在非洲（20.3萬）結(jié)核病的死亡率及其與HIV感染的關(guān)系流行病學(xué)結(jié)核與艾滋病 非洲 美洲 歐洲 東南亞 全球 人口，百萬 640 832 874 1536 6053新發(fā)結(jié)核病例，萬 186 38 47 299 831新發(fā)成年病例HIV感染率，% 38 5.9 2.8 3.2 11歸因于HIV的新發(fā)病例，萬 42 1.2 0.82 5.3 51歸因于HIV的成人病例，% 31 5.1 2.6 2.7 9新發(fā)涂陽結(jié)核病例，萬 79 17 21 139 368涂陽病例HIV感染率，% 7.5 1.0 0.2 0.3 1.4MTB-HIV雙重感染率，% 2.7 0.1

4、 0.0 0.3 0.4結(jié)核死亡病例，萬 48 5.5 7.2 37 184 HIV（+）成年結(jié)核死亡病例，萬 20 0.39 0.16 2.9 25 歸因于HIV的結(jié)核死亡率，% 39 6.5 2.1 3.7 12 歸因于結(jié)核的AIDS死亡率，% 12 4.1 10 8.1 11結(jié)核與艾滋病 中國 泰國 南非 巴西 烏干達人口，百萬 1275 63 43 170 23新發(fā)結(jié)核病例，萬 144 8.6 22 11.4 7.5新發(fā)成年病例HIV感染率，% 0.4 12 60 3.3 35歸因于HIV的新發(fā)病例，萬 0.31 0.51 8 0.18 1.6歸因于HIV的成人病例，% 0.4 10

5、50 2.8 29新發(fā)涂陽結(jié)核病例，萬 65 3.8 9 5.1 3.2涂陽病例HIV感染率，% 0.1 2.5 21 0.7 9.1MTB-HIV雙重感染率，% 0.0 0.9 8.3 0.1 1.3結(jié)核死亡病例，萬 27 1.3 6 1.5 1.9HIV（+）成年結(jié)核死亡病例，萬 0.14 0.18 3.8 0.06 0.79歸因于HIV的結(jié)核死亡率，% 0.5 12 59 3.4 38歸因于結(jié)核的AIDS死亡率，% 8.6 3.0 18 3.2 8.1 結(jié)核與艾滋病25 4950 99100 299 1010 24300 或以上未估計每100 000 人口結(jié)核的發(fā)病率結(jié)核與艾滋病雙重感染

6、人數(shù)（千）雙重感染人數(shù)（千） 0.10.1 0.91 910 99100 299300 及以上及以上未估計未估計MTB-HIV雙重感染，1999結(jié)核與艾滋病HIV感染CD4+細胞MTB感染-IFNIL-2TNF- IL-3GM-CSF結(jié)核病結(jié)核與艾滋病l內(nèi)源性復(fù)燃l外源性再染l初染結(jié)核與艾滋病l男性，43歲，已婚，因“咳嗽、咯痰半年，加重1月，伴發(fā)熱1天”入院。院外曾以HRSE抗癆治療近半年。l有獻血及輸血史，常穿外購舊衣，否認冶游、吸毒史。lPE：T37.5C，消瘦，右下肺聞及濕鳴，余（-）。 l血象：Hb 99g/L，WBC 6.1*109/L, N 0.9, L 0.07l胸片：雙肺紋理

7、增多，模糊，以雙下肺明顯。lPPD皮試（-），ESR 135mm/h，痰查抗酸桿菌2次（-）1次（+）l入院后予抗癆抗炎治療，患者一直高熱，進行性衰竭，時有腹瀉，考慮AIDS，查HIV抗體（+），經(jīng)復(fù)查HIV抗體證實診斷。結(jié)核與艾滋病l50%67%的病例結(jié)核病先診斷l(xiāng)其次一部分同時診斷l(xiāng)少數(shù)AIDS先診斷結(jié)核與艾滋病l播散型結(jié)核占HIV感染者并發(fā)結(jié)核病患者 28%96%l 肺外結(jié)核在HIV感染者中占21%，AIDS患者中占2/3以上l以全身淋巴結(jié)結(jié)核最常見和最先出現(xiàn)，其次肝、脾、腎、心包、腹腔、胸腔、胸壁、顱內(nèi)、骨關(guān)節(jié)、睪丸等結(jié)核病變也較常見 結(jié)核與艾滋病l部位 以中下部病變?yōu)槎鄉(xiāng)形態(tài) 局限或

8、彌漫性浸潤影粟粒狀病變肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大多漿膜腔積液空洞少見結(jié)核與艾滋病MTB-HIV雙重感染者MTB-HIV雙重感染者胸片，提示雙肺彌漫性浸潤片影結(jié)核與艾滋病l原因：被吞噬于巨噬細胞內(nèi)的MTB抗酸性減弱甚或消失 l涂片法陽性率：30%l培養(yǎng)法陽性率：50%l必要時可作聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢查結(jié)核與艾滋病lHIV（+）者合并結(jié)核病，OT或PPD試驗陽性率只有76%lAIDS合并結(jié)核病患者OT或PPD試驗陽性率只有10%33%lHIV（+）和AIDS患者結(jié)核菌素試驗陽性，提示已發(fā)生或可能發(fā)生結(jié)核病，應(yīng)定期攝胸片和痰菌檢查。 結(jié)核與艾滋病l住院病人CD4細胞中位數(shù) 27191/mm3l門診病人CD4細

9、胞中位數(shù) 研究1 317/mm3研究2 198/mm3（肺外結(jié)核） 257/mm3（肺結(jié)核） CD4細胞的計數(shù)值低下結(jié)核與艾滋病lHIV感染早期 可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)：干酪壞死灶小，MTB少，病灶周圍有較多的CD4淋巴細胞、上皮樣巨細胞及郎罕巨細胞包繞 lHIV感染中期 干酪壞死范圍擴大，CD4淋巴細胞和上皮樣巨細胞及郎罕巨細胞明顯減少，MTB較多。lHIV感染晚期 大面積的干酪壞死病灶中MTB極多，見不到結(jié)核性肉芽腫形成，見不到上皮樣巨細胞和郎罕巨細胞，CD4淋巴細胞極少。結(jié)核與艾滋病l結(jié)核病病人出現(xiàn)下列情況，須懷疑HIV感染非典型部位的肺外結(jié)核癥狀明顯增多，且與結(jié)核病表現(xiàn)不相符合，如頭痛、嗜睡

10、、腹瀉、皰疹、鵝口瘡、全身淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、皮膚瘙癢、淋巴細胞計數(shù)減少、反復(fù)的機會性感染胸片提示嚴重肺部病變但無空洞形成或纖維化明顯減少結(jié)核與艾滋病lHIV感染的實驗室診斷 凡符合下列任一情況，可確認HIV病毒感染年齡為15月以上的兒童、成人，用酶標(biāo)法其血清標(biāo)本出現(xiàn)HIV抗體陽性，經(jīng)確證試驗蛋白印記法、免疫熒光法所證實者。血清HIV 抗體陽性，或反轉(zhuǎn)錄酶檢測陽性，或HIV抗原陽性產(chǎn)前母親與感染HIV的15個月以下的嬰幼兒或成人，單純酶標(biāo)法血清HIV陽性而無其他確證證實，不能確定HIV感染。 結(jié)核與艾滋病lAIDS病確診HIV抗體陽性，又具有下列任一項者可確認l近期內(nèi)（36個月）體重明顯下降達1

11、0%以上，且持續(xù)發(fā)熱38一個月以上l近期內(nèi)（36個月）體重明顯下降達10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日次）個月以上l卡氏肺囊蟲性肺炎l卡波濟肉瘤l明顯的真菌或其他機會致病菌感染結(jié)核與艾滋病lAIDS病確診若HIV抗體陽性，體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述（）、（）者，同時合并下列一項可確診l淋巴細胞計數(shù)，細胞計數(shù)下降l全身淋巴結(jié)腫大l明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆，辨別能力喪失，運動神經(jīng)功能障礙等結(jié)核與艾滋病lHIV/AIDS病人出現(xiàn)下列情況，須懷疑結(jié)核l不明原因的發(fā)熱、盜汗、納差、體重下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀l肺部局限性或彌漫性病變，短期內(nèi)復(fù)查無明顯變化或正規(guī)抗炎治療無效l肺門、縱

12、隔或全身淋巴結(jié)腫大l結(jié)素試驗陽性結(jié)核與艾滋病l肺結(jié)核的診斷病史、臨床表現(xiàn)X線影像檢查細菌學(xué) 痰、BALF涂片、培養(yǎng)；血液、肺組織培養(yǎng)病理學(xué) 肺組織菌型鑒定和藥物敏感性試驗診斷性治療 結(jié)核與艾滋病l肺外結(jié)核的診斷臨床特點細菌學(xué) 體液、活組織涂片或培養(yǎng)病理學(xué) 活組織檢查菌型鑒定和藥物敏感性試驗 診斷性治療結(jié)核與艾滋病抗結(jié)核化療：患者已接受抗結(jié)核治療，化療方案如有利福平（RFP）時則暫時不考慮抗病毒治療，強化期過后再考慮抗病毒治療；如果抗結(jié)核化療方案中沒有RFP或是使用含利福布?。≧FB）的化療方案，一開始就可以進行抗病毒治療。結(jié)核與艾滋病l抗結(jié)核化療患者往往處于抗病毒治療之中，發(fā)生結(jié)核病后宜使用含RFB或鏈霉素（SM）的化療方案，同時繼續(xù)其抗病毒治療，原則上不要使用RFP。結(jié)核與艾滋病l抗結(jié)核化療療程 宜適當(dāng)延長間歇療法 l強化期 每日給藥l鞏固期 間歇給藥藥物劑量 酌情增大l免疫治療l抗病毒治療結(jié)核與艾滋病l病例發(fā)現(xiàn)，及早治愈排菌的結(jié)核病人（DOTS）l避免HIV（+）者接觸結(jié)核病病人特別是菌陽病人l卡介苗接種對象 除已有顯著免疫缺陷征象者外，對先天感染HIV的新生兒 已知HIV（+）而無任何與HIV感染相關(guān)癥狀的兒童禁忌癥 AIDS患