主要護理診斷及措施

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上主要護理診斷及措施：1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關護理措施：（1）置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。（2）給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。（3）按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。2、清理呼吸道低效： 與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關。（1）保持室內適當?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。?）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內合掌成空心狀，由下向上，由外向內地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進行體位引流。（3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。3、體溫

2、過高：與免疫力低下及肺部感染有關護理措施：（1）保持室內空氣清新，定時開窗通風，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動量、減少機體消耗。（2）高熱期間給予清淡、易消化的流質或半流質飲食。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。（3）密切觀察體溫的變化，體溫高達39.0 oC時，給予冰塊物理降溫，降溫時注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時更衣、更換床單被套等。（4）遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。（5）使用升白細胞藥物時應將藥物4冰箱保存，抽取劑量準確，防止藥液浪費，使用后應注意定期觀察血象的變化。4、有出血加重的危險：與血小板降低有關護理措施：（1）經

3、常檢查皮膚、粘膜有無出血點及瘀點、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。（2）抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點的出現(xiàn)。（3）避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。（4）飲食質地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤，防干燥出血。5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關護理措施：（1）咯血后及時漱口，囑患者勿將血液咽下。（2）胸悶氣喘時給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導家屬為患者進行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正

4、確及時為患者霧化及吸痰。（3）細心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。6、活動無耐力：與長期臥床、貧血、發(fā)熱有關護理措施：（1）指導患者定時翻身，下床活動一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。（2）創(chuàng)造一個良好的進食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進病人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵病人多進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食，（3）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應用。7、電解質紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關護理措施：（1）定期化驗腎功能+電解質，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補達秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀

5、溶液。（2）定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。8、導管相關性感染護理措施：（1）患者血小板較低的情況下，定時用生理鹽水對患者CVC導管進行沖管。（2）嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開等情況時，應及時更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。（3）每次更換敷貼時應徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴格消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。（4）若有導管堵塞時，可用生理鹽水反復脈沖式注射直至完全通暢，必要時可采用尿激酶溶栓處理。9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關護理措施：（

6、1）建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音（不要超過30分貝），為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。（2）夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。（3）減少探視，限制陪護，及時清除無關人員，督促患者早點入睡。（4）積極治療肺部感染。10、皮膚完整性受損：與長期臥床生活無法自理有關護理措施：（1）臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。（2）嚴密監(jiān)測電解質的變化，保持水、電解質、酸堿平衡。（3）胸悶、氣喘時給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。（4）定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。（5

7、）建立壓瘡評估單，定期進行壓瘡評估，并采取相關措施，防止壓瘡的進一步發(fā)生。11、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與長期發(fā)熱消耗增加有關護理措施：（1）爭取每天測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。（2）鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導家屬為患者準備可口的食物，必要時請營養(yǎng)師共同制定飲食計劃。（3）遵醫(yī)囑經靜脈輸注營養(yǎng)物質。（4）為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保證室內空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。（5）患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時，應指導患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強的調味品或飲料。12、知識缺乏：病人及家屬對相關疾病不

8、了解護理措施：（1）關心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病的認識程度（2）采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關知識的宣教。（3）創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽患者的述說，并認真解答，鼓勵患者及家屬自學有關疾病的知識。（4）請患有相同疾病且恢復良好的患者進行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。13、口腔黏膜受損：與機體抵抗力降低有關護理措施：(1)保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。(2)囑病人不要進過熱食物，勿進對口腔黏膜有刺激的食物。(3)進軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護理。14、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關護理措施：（1）定期檢查腎功電解質。

9、 （2）定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄24小時出入水量。（3）遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應用。15、心輸出量減少：與體液過多，電解質紊亂有關護理措施：（1）必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。（2）適當限制液體入量。（3）遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質紊亂。（4）遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應。16、預感性悲哀：與疾病久治不愈有關護理措施：（1）安慰和鼓勵病人，與病人談心，了解其心理變化。（2）向病人講述有關疾病方面的知識（3）指導病人按時用藥，并注意觀察藥物不良反應，使病人產生安全感，信賴感，以達到最佳心理狀態(tài)。17、自尊紊亂：與患者長期臥床，身體功能喪失有關護理措施：（1

10、）與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減少這些顧慮的方法。（2）鼓勵病人正確面對疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。（3）安排同類病人之間進行交流，共同承擔對疾病的感受。（4）幫助病人爭取家庭與社會的經濟支持。18、焦慮：與治療費用高、預后不清楚及新農合報銷事項不了解護理措施：（1）向患者及家屬講解白血病相關知識及配合事項，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答；（2）關心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對疾病、生活的顧慮。（3）學會采用量表對患者進行焦慮或抑郁的評估。（4）講解M2目前治療預后新進展，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。（5）講解新農合報銷政策，并提供幫助。19,、化

11、療藥物的不良反應護理措施：（1）選擇合適進餐時間，可少食多餐，減輕胃腸道反應。（2）避免在化療前后兩小時內進食，當出現(xiàn)惡心嘔吐時，暫停進食，遵醫(yī)囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。（3）定期監(jiān)測生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-2L/d。20、潛在并發(fā)癥：有加重出血的危險，與血小板減低有關護理措施：（1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結合相關輔助檢查結果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內），高熱可增加病人出血的危險。（2）一般護理：減少活動。血小板20×109/L，須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護理，勤剪指甲等。各項護理操作

12、輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針后適當延長按壓時間。皮下注射及采血后局部按壓時間要長，有硬結、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室內空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質硬食物。顱內出血的預防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內出血，預防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關急救工作。 給予患者流質或者半流質飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結引起出血不止，必要時給予開塞露灌腸。21、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險，與咯血有關護理措施：（1）心理安慰（2）安靜休息

13、宜臥床休息，保持安靜。（3）藥物應用止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素510U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素100U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應。鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮510mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。（4）飲食 大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。（5）窒息的預防及搶救配合 應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出