分裂樣和分裂型人格障礙

1、精選文檔盡管精神病學(xué)界仍然有關(guān)于分裂樣和分裂型人格障礙在DSM-IV軸II診斷里的歸屬的爭(zhēng)論，但是持續(xù)性的社交退縮，情感遲鈍，非妄想的魔法思維，行為怪異確實(shí)是一種軸II的人格特征而非軸I的精神病性問(wèn)題。分裂樣人格障礙表現(xiàn)為內(nèi)向、退縮、孤獨(dú)、冷漠和疏離感。他們多半沉湎于自己的思想和感情之中，害怕與人親近。他們沉默寡言，沉浸在白日夢(mèng)中，喜歡理論推測(cè)而不愛(ài)實(shí)際行動(dòng)?！胺至褬印币辉~是Kretschmer(1936)提出的，在他看來(lái)這種人格與精神分裂癥之間有某種病因性的聯(lián)系。但業(yè)已證實(shí)的事實(shí)說(shuō)明，兩者之間并不存在因果關(guān)系。與分裂樣人格障礙患者一樣，分裂型人格障礙患者常表現(xiàn)為疏離社會(huì)、情感淡漠，但除此以外

2、，他們?cè)谒季S、知覺(jué)和交流方面還有古怪表現(xiàn)，例如存在魔幻思想、遙視、牽連觀念或偏執(zhí)性思維過(guò)程。這些古怪表現(xiàn)提示有精神分裂傾向，但并非精神分裂癥。關(guān)于分裂樣和分裂型人格障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示患者多為男性，患病率結(jié)論不一，與使用的研究方法和研究工具有關(guān)。分裂樣和分裂型人格障礙的病因分裂樣人格障礙患者常常存在著一系列早期創(chuàng)傷，如受到同伴的拒絕和威脅。因此患者通常的經(jīng)歷不同于親密家庭，至少與其他人相比在某種程度上家庭親密度是減弱了。患者會(huì)認(rèn)為表達(dá)情感是沒(méi)有意義的，而其他人是無(wú)情的,不會(huì)幫助他們，社會(huì)交往是困難的?？傊?，一系列的規(guī)則或假設(shè)可為這些患者提供想象的“安全”，導(dǎo)致他孤獨(dú)的生活方式和社會(huì)適應(yīng)困難。

3、兒童正常發(fā)育過(guò)程中，兒童會(huì)通過(guò)幾個(gè)正常的發(fā)育階段獲得社會(huì)化，學(xué)會(huì)準(zhǔn)確理解其他人的暗意和意圖。對(duì)于分裂型人格障礙患者，這種社會(huì)認(rèn)知功能減弱，導(dǎo)致非理性的信仰，奇思異想和偏執(zhí)想法，如被人利用，迫害，或懷疑他人對(duì)自己不公正。其確切原因尚不清楚。有些專家認(rèn)為兒童期虐待、忽視或應(yīng)激導(dǎo)致大腦功能失調(diào)從而引起分裂型癥狀?；蚝铜h(huán)境因素都參與該病的發(fā)生和發(fā)展。分裂樣和分裂型人格障礙的臨床表現(xiàn)分裂樣人格障礙患者的最主要特征是缺乏人際交往，患者普遍的模式就是脫離了各種各樣的社會(huì)關(guān)系。這些患者通常表現(xiàn)為隔離和孤獨(dú)，很少尋求與別人接觸，不論交談的焦點(diǎn)是什么，他們?cè)谂c他人交往中很少得到滿足。他們大多數(shù)時(shí)間獨(dú)處，很少選擇

4、與別人一起參加各種活動(dòng)。分裂樣人格障礙患者也表現(xiàn)出情感交流的顯著局限性。他們思維遲緩，不善于表達(dá)，講話速度緩慢，內(nèi)容單調(diào)。他們對(duì)外界也很少有情感反應(yīng)。他們表現(xiàn)出來(lái)的心境是中度負(fù)性的，既無(wú)顯著正性又無(wú)顯著負(fù)性的改變。詢問(wèn)時(shí)，這些患者很少報(bào)道有強(qiáng)烈的情感，如憤怒和高興。他們通常選擇少與公眾或同事接觸的職業(yè)。因?yàn)榛颊叩娜穗H交往模式，別人傾向于離開或忽略患者。隨著時(shí)間的推移，由于缺乏實(shí)踐，可導(dǎo)致患者已有的最低限度的社會(huì)技能的減退。分裂型人格障礙患者具有分裂樣人格障礙孤僻和情感淡漠的特點(diǎn)。他們被人不斷嘲笑、批評(píng)或者說(shuō)閑話。盡管他們通常沒(méi)有妄想傾向，但是他們被牽連觀念折磨，這是他們古怪信念的一部分?；颊叱?/p>

5、浸于神秘而深?yuàn)W的思考，這種思考在通常的思考范圍之外，這損害了患者的日常功能。一些患者報(bào)告自己有“超自然”體驗(yàn)，包括知覺(jué)扭曲，比如：靈魂出殼、遙視、透視、心靈感應(yīng)等。他們用自己特有的語(yǔ)言報(bào)告這些體驗(yàn)，由于他們大量使用模糊的表達(dá)，因此很難讓人理解。患者通常穿著怪異，行為反常，看上去很古怪。他們的言行導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)困難，讓人嘲弄，這讓很多患者變得多疑甚至偏執(zhí)。在患者中，被害觀念并非罕見。他們只信任極少數(shù)人，通常是一級(jí)親屬。盡管他們對(duì)批評(píng)不敏感，但通常會(huì)回避社交場(chǎng)合?；颊哒J(rèn)為世界是一個(gè)充滿敵意和不可預(yù)測(cè)的場(chǎng)所，最好的選擇就是回避它。對(duì)于分裂樣和分裂型人格障礙，反精神病學(xué)人士持批評(píng)態(tài)度，他們認(rèn)為這些“癥狀

6、”只是一種特別的生活方式，不能被診斷為“人格障礙”，否則精神病學(xué)就成了社會(huì)控制的工具。分裂樣和分裂型人格障礙的診斷和鑒別診斷根據(jù)DSM-IV，分裂樣人格障礙和分裂型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：分裂樣人格障礙A.一種脫離社交關(guān)系，在人際交往時(shí)情感表達(dá)范圍狹窄的普遍模式，這種情況從成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，以下4（或多）項(xiàng)可以說(shuō)明：（1）沒(méi)有與他人建立密切關(guān)系（包括成為家庭的一員）的愿望，亦不能從中感到樂(lè)趣。（2）幾乎總是單獨(dú)活動(dòng)。（3）幾乎沒(méi)有與他人發(fā)生性行為的興趣。（4）對(duì)幾乎任何活動(dòng)不感興趣。（5）除了一級(jí)親屬外，沒(méi)有親密的朋友或知己。（6）對(duì)別人的贊揚(yáng)或批評(píng)都無(wú)動(dòng)于衷。（7）表現(xiàn)情緒冷淡、

7、隔膜或情感平淡。B.不是僅發(fā)生于精神分裂癥、具有精神病性癥狀的心境障礙、其他精神病性障礙或全面發(fā)育障礙的病程中，也不是由軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。注：如在精神分裂癥起病之前已符合此標(biāo)準(zhǔn)，可加上“病前”，例如“分裂樣人格障礙（病前）”。分裂型人格障礙A.一種社交與人際關(guān)系缺陷的普遍模式，表現(xiàn)為對(duì)親密關(guān)系感到很不舒服，亦無(wú)能力建立這種關(guān)系，并且有認(rèn)知或知覺(jué)歪曲及行為古怪，這種情況從成年早期開始，產(chǎn)生的背景不一，以下5（或多）項(xiàng)可以說(shuō)明。（1）牽連觀念（不包括關(guān)系妄想）。（2）奇特的信念或魔法思想，影響其行為并且與其所屬文化的規(guī)范不符（例如，迷信，相信“千里眼”、心靈感應(yīng)或“第六感覺(jué)”；兒童和少年

8、可有怪異的幻想或先占觀念）。（3）不尋常的知覺(jué)體驗(yàn)，包括軀體錯(cuò)覺(jué)。 （4）奇特的思想和言語(yǔ)（例如含糊的、贅述的、隱喻的、過(guò)分渲染的或刻板的）。（5）猜疑或偏執(zhí)觀念。（6）情感不適切或受限制。（7）行為和外表奇特、古怪或特殊。（8）除了一級(jí)親屬外，沒(méi)有親密的朋友或知己。（9）過(guò)分的社交焦慮，并不隨熟識(shí)程度而減少，并且多伴有偏執(zhí)性害怕而不是對(duì)自己作否定的判斷。B不是僅發(fā)生于精神分裂癥、具有精神病性癥狀的心境障礙、其他精神病性障礙或全面發(fā)育障礙的病程中注：如在精神分裂癥起病前已符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，加注“病前”，例如，“分裂型人格障礙（病前）”。鑒別診斷分裂樣與分裂型人格障礙和妄想性障礙、精神分裂

9、癥和伴有精神病性癥狀的情感障礙當(dāng)這些診斷出現(xiàn)時(shí)，如做出另一個(gè)診斷，即分裂樣人格障礙或者分裂型人格障礙，則在精神病性癥狀出現(xiàn)之前人格障礙必須存在，而當(dāng)精神病性癥狀緩解時(shí)人格障礙也必須持續(xù)存在（DSM4TR，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)，2000）。分裂樣與分裂型人格障礙和回避型人格障礙這兩個(gè)診斷的最初的表現(xiàn)很相似。兩者均缺乏親密的人際關(guān)系，而常常采取單獨(dú)的行動(dòng)。但當(dāng)詢問(wèn)他們渴望怎樣的人際關(guān)系時(shí)，就引出了兩者的區(qū)別?；乇苄腿烁裾系K者由于他們害怕拒絕和批評(píng)會(huì)回避這些人際關(guān)系，但同時(shí)又表示非?？释穗H關(guān)系。而分裂樣和分裂型人格障礙患者也害怕這樣的批評(píng)或拒絕，但不渴望這些人際關(guān)系?；乇苄腿烁裾系K通常害怕的是不太熟悉的

10、人，擔(dān)心別人看出自己的“缺點(diǎn)”，分裂型人格障礙患者則害怕熟人，害怕的內(nèi)容往往與被害觀念有關(guān)。分裂樣人格障礙和輕度的孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征這兩個(gè)診斷的鑒別很困難，兩者均表現(xiàn)嚴(yán)重的社會(huì)交往的損害和刻板的行為和興趣。分裂樣人格障礙和孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征領(lǐng)域的專家的忠告有助于闡明兩者的差別。分裂樣和分裂型人格障礙的心理治療由于這類患者行為孤僻，他們很少引起一般精神科醫(yī)生的關(guān)注，更少在精神科病房接受治療，除非他們的社會(huì)退縮、行為怪異被誤診為精神分裂癥。有時(shí)，他們的家人會(huì)帶他們?nèi)タ淳窨漆t(yī)生，理由是他們不能“適應(yīng)生活”。一些患者會(huì)認(rèn)為他們僅僅是人格的外殼，沒(méi)有生命，沒(méi)有感受，不能確定他們自己是誰(shuí)？是什么

11、？他們因此不能建立和保持有意義的情感聯(lián)系。他們害怕人際關(guān)系的卷入或者被他人控制，因此他們不愿意與人交往。 為了生存，他們還是會(huì)建立必要的人際關(guān)系，Guntrip把這種現(xiàn)象叫做“分裂樣的妥協(xié)” 1?；闹嚨氖?，缺乏人際關(guān)系導(dǎo)致患者認(rèn)為他們?cè)诤葱l(wèi)自己的“真正自我”，避免被其他人壓制，因?yàn)楸黄渌藟褐茣?huì)產(chǎn)生“虛假自我”（winnicott 1965）2。帶有分裂特質(zhì)的患者在心理治療病房里會(huì)帶來(lái)一些管理上的問(wèn)題。如果得到允許，他們會(huì)特征性地選擇在病房里某一安靜角落“避難”。在他們感到相對(duì)安全前，他們會(huì)避免與所有工作人員和病友交流。任何團(tuán)體活動(dòng)都會(huì)被他們體驗(yàn)為威脅，試圖讓他們參加團(tuán)體活動(dòng)會(huì)遭到強(qiáng)烈的抵抗。

12、當(dāng)他們熟悉環(huán)境，不那么覺(jué)得不安全的時(shí)候，尤其是當(dāng)他們能與一個(gè)工作人員或者病友建立關(guān)系的時(shí)候，他們可以在鼓勵(lì)下逐漸參加活動(dòng)。這些活動(dòng)也許是他們生命中的第一次，第一次在一個(gè)安全的環(huán)境下探索人際關(guān)系。對(duì)于工作人員的挑戰(zhàn)不是共同對(duì)付患者的退縮行為。工作人員必須意識(shí)到，沉默可以是一種阻抗，也可以是一種交流方式和建立人際關(guān)系的嘗試，但是理解和處理患者的沉默要求工作人員有特別的堅(jiān)韌和靈活性。在某種意義上，理解和處理患者的沉默是一種接受患者“真正自我”的途徑，患者其實(shí)是在潛意識(shí)里防御這種途徑。工作人員在試圖接近這些患者時(shí)需要仔細(xì)檢查患者的反應(yīng)，注意他們究竟有什么樣的感受。這些將給出一個(gè)關(guān)于患者正在經(jīng)歷什么或者試圖表達(dá)什么的暗示，接下來(lái)的任務(wù)就是看這些感受能被工作人員怎樣共享，這在某種程度上能改善患者的人際關(guān)系?？傊委熯@類患者的要點(diǎn)是：接受患者的沉默，把沉默當(dāng)成是一種強(qiáng)有力的交流工具，準(zhǔn)備去感受拒絕和距離。工作人員進(jìn)行持久的、深入的探索時(shí)要慎重，避免超出患者的承受能力。接受患者的節(jié)奏和改變的步伐。在評(píng)估患者時(shí)，其他病友提供的信息往往比工作人員提供的信息重要。與患者建立一點(diǎn)點(diǎn)人際關(guān)系的可能性明顯取決于患者退縮的程度。工作人員需要準(zhǔn)備去接受一些患者深不可測(cè)的沉默。工作人員在操