肺部真菌感染《含診療鑒別診療分類治療用藥CT表現(xiàn)附CT圖》

1、肺部真菌感染含診療鑒別診療分類治療用藥CT表現(xiàn)附CT圖肺真菌病 定義：是指由真菌引起的肺部疾病，主要 指肺和支氣管的真菌性炎癥。 主要真菌：念珠菌、曲霉菌、組織胞質(zhì)菌、 隱球菌、球孢子菌、毛霉菌 致病性真菌：或稱傳染性真菌，可導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主。 條件致病性真菌：或稱機會性致病真菌，多為腐生菌或植物致病菌，對人體的致病性弱。當人體純在易感因素時，會導(dǎo)致深部真菌感染。IPFI 侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）指真菌直接侵入肺組織或支氣管，在其中生長繁殖引起組織損害、肺功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理生

2、理改變過程。不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染 分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種類型。 侵襲性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 侵襲性真菌感染的病死率侵襲性真菌感染的病死率 患者IFI的病死率很高 。侵襲性念珠菌感染的病死率達30%60%。 侵襲性曲霉感染病死率高達58%90%，明顯高于念珠菌感染。國內(nèi)有病理證據(jù)的文獻結(jié)果國內(nèi)有病理證據(jù)的文獻結(jié)果 北京協(xié)和醫(yī)院：1953年1993年3447例尸檢 60例為肺部真菌感染， 霉菌（毛霉菌曲霉菌）占85%，類酵母菌（念珠菌隱球菌）占15。中國人民解放軍總醫(yī)院：1954年1991年2780例尸檢 其中75例為

3、肺真菌感染曲霉菌感染率最高53.49，其次是念珠菌33.27%，新型隱球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。 診斷IPFI的四大因素 1.宿主因素 2.臨床特征 IPFI 3.微生物學檢查 4.組織病理學檢查宿主因素 外周血中性粒細胞減少， 中性粒細胞計數(shù)0.5109/L,且持續(xù) 10 d； 體溫38或36，并伴有以下情況之一： 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； 有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋?。?存在移植物抗宿主病的癥狀和體征； 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)

4、管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。臨床特征： 主要特征：侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為： 早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影， 數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征， 約1015d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為： 兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。 次要特征：肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。. . . . 微生物學檢查：合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液

5、或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。組織病理學依據(jù) 1.霉菌：肺組織標本檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)肺組織損害，霉菌培養(yǎng)陽性 2.酵母菌：肺組織標本檢出酵母菌細胞或假絲菌，鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌，酵母菌培養(yǎng)陽性 3.肺孢子菌：肺組織標本染色發(fā)現(xiàn)包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體擬診擬診IPFI臨床診斷臨床診斷IPFI確診確診IPFI1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床

6、診斷治療5.確診治療IPFI的診治流程宿主因素宿主因素 臨床特征臨床特征 微生物學微生物學 組織病理學組織病理學 確診確診 臨床診斷臨床診斷 擬診擬診 診斷IPFI的三個級別 擬診IPFI 至少符合1項宿主因素 肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征臨床診斷IPFI 至少符合1項宿主因素 肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征 1項微生物學檢查依據(jù)確診IPFI 至少符合1項宿主因素 肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征 及下列1項微生物學或組織病理學依據(jù)臨床診斷治療臨床診斷治療擬診治療擬診治療靶向預(yù)防靶向預(yù)防一般預(yù)防一般預(yù)防確診治療確診治療IPFI防治策略一般預(yù)防 有宿主因素特別是HSCT者，防止

7、曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié) 無發(fā)病時應(yīng)注意保護環(huán)境 一旦有IPFI發(fā)病時應(yīng)加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。 除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。 靶向預(yù)防 艾滋病患者 外周血CD4200/l后3個月。當外周血CD470mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基質(zhì)）15mg/d口服，連用21d。IPFI的臨床處理程序 肺曲霉菌感染CT表現(xiàn)病因:曲霉菌

8、廣泛分布于自然界,吸入后一般不易感染,常繼發(fā)于肺部已有疾患.臨床與CT表現(xiàn):1,腐生型(曲菌球):曲菌絲,纖維素和黏液形成游離狀態(tài)的曲菌球.主要癥狀為反復(fù)咯血.CT表現(xiàn):一般繼發(fā)于肺結(jié)核空洞,支擴,支氣管囊腫內(nèi).好發(fā)上葉肺尖.病灶類球形,密度均勻,界清,部分可有鈣化,與洞壁之間可見空氣新月征,病灶隨體位改變而變動是其特點,即滾珠征,是曲菌病最具診斷特征性的CT表現(xiàn),增強后不強化. 鑒別診斷 (1)結(jié)核:結(jié)核球液化出現(xiàn)新月征空洞時需與之鑒別,一般空洞壁較厚,病灶周圍可見衛(wèi)星灶. (2)癌性空洞:肺癌的空洞常為偏心厚壁,隨訪病灶增大,增強后明顯強化. 鑒別要點,多軸位透視,變動體位對照CT掃描,病

9、灶隨體位改變而變動可與兩者鑒別. 2,侵襲型: 為曲霉菌引起的肺部炎癥,壞死,膿腫及肉芽腫性病變.主要癥狀:發(fā)熱,咳嗽,咳棕黃色痰,伴有肺栓塞時出現(xiàn)咯血,胸痛等.病情進展迅速.:CT表現(xiàn):1)大片致密影以及沿支氣管分布的小斑片影.2)單個或多個結(jié)節(jié),團塊影,周圍常見磨玻璃樣的暈影環(huán)繞,即暈征,在肺曲霉菌病早期出現(xiàn)率較高,故對本病早期診斷具有重要價值,其病理基礎(chǔ)為具有高度血管侵襲性的真菌所造成的病灶周圍出血,增強后可以輕度強化.3)空洞:曲菌病易發(fā)生凝固性壞死,壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞,此時空洞壁可厚薄均勻或不均勻,常見半球形的附壁結(jié)節(jié),即所謂的空氣新月征. (二)肺隱球菌病定義:肺隱球菌

10、病是由吸入空氣中的新型隱球菌孢子感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病.以中青年多見,且男性多于女性.以往認為該病多發(fā)于慢性消耗和免疫受損患者,但近來國內(nèi)外文獻統(tǒng)計示免疫功能正常者的發(fā)病率有所增加,發(fā)病原因不明.臨床表現(xiàn):一般癥狀較輕或體檢發(fā)現(xiàn).多有低熱,咳嗽,咳痰,胸痛,乏力,體重減輕.診斷主要依靠手術(shù)病理,纖支鏡肺活檢或肺穿刺活檢病理. CT主要常見表現(xiàn):多態(tài),多樣,多病灶為特征.1,結(jié)節(jié)或腫塊病變(約占70%),大小6mm-10cm不等,孤立或多發(fā),可有分葉,毛刺,胸膜凹陷征,部分病灶周邊見暈征.2,浸潤實變灶,病灶呈大葉或節(jié)段分布,遠端密度實,近心處密度明顯淡而稀疏,氣道征局限于近端肺.

11、3,空洞,薄壁(多見免役缺陷患者).4,彌漫混合病變,結(jié)節(jié),團塊,實變,斑片灶多樣分布,以結(jié)節(jié)腫塊為主.5,彌漫粟粒影.6,急性間質(zhì)肺炎.7,可伴胸水,肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大. 鑒別診斷:臨床與CT表現(xiàn)無明顯特異性,需與肺癌,轉(zhuǎn)移癌,結(jié)核,肺炎鑒別.1,肺癌:肺隱球菌病孤立結(jié)節(jié)型需與周圍型肺癌鑒別,兩者均可有分葉,毛刺,胸膜凹陷征,有時難以鑒別.隨訪肺癌進行性增大.而肺隱球菌病發(fā)展緩慢,早期周圍可以有暈征.2,轉(zhuǎn)移癌:肺隱球菌病多發(fā)結(jié)節(jié)型需與轉(zhuǎn)移癌鑒別,轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為光整結(jié)節(jié)型,而肺隱球菌病的結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則,且常伴斑片影等多態(tài)表現(xiàn).3,結(jié)核:彌漫混合型肺隱球菌病需與結(jié)核鑒別.兩者均為多態(tài),多灶

12、表現(xiàn),但彌漫混合型肺隱球菌病以結(jié)節(jié)團塊為主,而結(jié)核則以空洞,斑片樣支氣管播散灶為主.靜脈給藥，0.51mg/kg，開始先以15 mg（或0.020.10 mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加5 mg。避光緩慢靜滴（不短于6h）。兩性霉素B及其含脂制劑多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括除土曲霉及癬菌外的多數(shù)致病真菌。幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥. 兩性霉素B 制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測，應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。 另外，應(yīng)注意兩性霉素B在輸液中的反應(yīng)，可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素。氟孢嘧啶氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對隱球菌和

13、念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌則多耐藥。 口服生物利用度7890，達峰時間2h。 血清蛋白結(jié)合率低。 藥物廣泛分布于各器官組織，腦脊液濃度可達血液濃度的50100。 清除半衰期2.44.8h，90以上以原形自尿中排出。 氟康唑氟康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬，對曲霉感染無效。 侵襲性念珠菌?。?00400mg/d，若氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現(xiàn)其他癥狀，則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物。 念珠菌病的預(yù)防：50400 mg/d，療程不宜超過3周。 伊曲康唑伊曲康唑三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌，對鐮刀霉活性較低，對接合菌感染無效。在肺、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等組織中的濃度則比血藥濃度高23倍用法與用量：第1-2天200mg,靜脈注射，每天2次；第3-14天200mg,靜脈注射每天1次;輸注時間不得少于1小時；之后序貫使用口服液，200mg每天2次。 負荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12h 1次，連