徐州鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專題會整理資料

1、重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)與現(xiàn)實邱海波AIM of Analgesia and SedationlRelieve painlControl anxiety and agitationlImprove sleeping lControl deliriumlOrgan protective strategies lControl SIRSPain疼痛：與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。原因： 原發(fā)疾病 侵入性操作 監(jiān)護(hù)和治療：導(dǎo)管，呼吸機和氣管插管 制動 鎮(zhèn)靜：影響感染發(fā)生率 鎮(zhèn)靜：影響醫(yī)療意外的發(fā)生率重癥疾病治療過程：差異化 病因不同 基礎(chǔ)狀態(tài)不同 病程不同 治療措施不同 疾病的

2、病理生理過程應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和血壓過高重要器官心肌缺血保證機體代謝心律失常內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定容量過多、心衰、肺功能、胃腸功能紊亂不同鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)影響不同l 丙泊酚：心血管抑制明顯（外周血管擴(kuò)張、直接抑制心?。〩R 、CO 、BP 、SVR l 咪達(dá)唑侖：心血管抑制較輕（外周血管擴(kuò)張、心血管抑制較輕）HR、CO 、BP 、SVR 下降不明顯l 2受體激動劑：心血管抑制不明顯 （有外周血管收縮作用、無心肌抑制） HR 、CO 、 BP 、SVR 升高（血管濃度高時）鎮(zhèn)靜對呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則呼吸規(guī)則呼吸抑制明顯過度通氣呼吸頻率減慢呼吸頻率增快屏氣

3、等潮氣量有所增加潮氣量下降分鐘通氣量下降病理生理改變鎮(zhèn)靜深度增加Take home message 重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)范化日益迫切 鎮(zhèn)痛優(yōu)先：提高認(rèn)識與落實 鎮(zhèn)靜與控制譫妄：NOT only-comfort,BUT also-improving outcome EGDS是ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方向 EGDS：關(guān)鍵是目標(biāo)ICU病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境，常見原因包括：1、自身嚴(yán)重疾病的影響。2、環(huán)境因素。3、隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。4、對未來命運的憂慮對預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，疼痛是人體對組織操作和修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理反應(yīng)。疼痛既是一種主觀不適感

4、，又是一種保護(hù)機制，同時可向醫(yī)護(hù)人員提供疾病信息。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義1、削除或減輕病人的疼痛及身體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2、幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3、減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4、降低病人的代謝速率，減少其氧耗需，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。5、保護(hù)和改善器官功能。譫妄評估及治療譫妄的常規(guī)評估極其重要。譫妄狀態(tài)必須及時治療，一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。臨床使用氟哌啶醇通常是間斷肌肉注射，510mg/次。

5、氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量以快速起效。重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分解讀趙宏勝南通大學(xué)附屬醫(yī)院IPAD指南的核心 監(jiān)測疼痛、鎮(zhèn)靜深度及譫妄，應(yīng)該使用有效和可依賴的監(jiān)測工具動態(tài)評估。 鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)。 只要是有條件，ICU患者須接受鎮(zhèn)靜治療。 鎮(zhèn)靜劑滴定，使患者保持適度反應(yīng)和意識。IPAD指南 優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療ICU病人的各種疼痛是造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費用。疼痛評估 進(jìn)行疼痛的常規(guī)評估 首選患者的自

6、行描述 如果無法自行描述則考慮行為疼痛評分或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 生命體征僅作為輔助評價手段術(shù)后疼痛評分法 （Prince-Henry評分法） 用于胸腹部手術(shù)后疼痛評估，從04分共分為5級。 對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練其用5個手指來表達(dá)自己人0-4的選擇。評分評分描述描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深度呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受IPAD指南 不提倡單獨用生命體征評估ICU患者疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（+2C） 除腦外傷的ICU患者、若運動不能完善和具有可觀察的行為、而又不

7、能自我敘述疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）Behavioral Pain Scale(BPS)3-12ItemDescriptionScoreFacial expression（面部表情）Relaxed 1Partially tightened(eg.brow lowering)2Fully tightened(eg.eyelid closing)3Grimacing4Upper limbs（上肢動作）No movement1Partially bent2Fully bent with finger flexion3Permane

8、ntly retracted4Compliance with ventilation（機械通氣協(xié)調(diào)）Tolerating movement1Coughing but toler ating ventilation for most of the time2Fighting ventilator3Unable to control ventilation4Sedation Scale 主觀評價：RASS Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS) SAS(Sedation-Agitation Scale) (Riker鎮(zhèn)靜和躁動評

9、分) Ramsay(Ramsay Score)客觀評價：腦電雙頻BIS心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評估 對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）（） Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-Sedation Scale，RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效可靠的工具 （）BIS （腦電雙頻指數(shù)） 是腦電信號分析方法，分析腦電信號頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)。 BIS值是一個無單位數(shù)

10、值，范圍從0-100.-0表示無腦電活動；100表示清醒狀態(tài)。-65-85睡眠狀態(tài)；-40-65全麻狀態(tài)-0.050.010.010.05嗎啡杜冷丁血流動力學(xué)不穩(wěn)定，首選芬太尼家族！理想的鎮(zhèn)靜藥物沒有 起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測 消除半衰期短，無蓄積 代謝方式不依賴于肝腎或肺功能 對呼吸循環(huán)功能影響小 價格低廉Take home message 血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜依然非常重要 維持合適血容量，減輕對循環(huán)的影響 藥物選擇：盡量避免推注維持劑量小 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜勿忘監(jiān)測疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評分實戰(zhàn)演練鄭瑞強譫妄評估特征1：意識狀態(tài)改變或反復(fù)波動和特征：注意力散漫和特征：思維紊亂或特征：意識狀態(tài)改變C

11、AM-ICU量表具體操作方法第一步：意識狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動 將患者的意識狀態(tài)與以往基線狀態(tài)相比較，有變化者為陽性，繼續(xù)下一步評估 正常但在過去的24h中意識狀態(tài)（鎮(zhèn)靜評分（RASS）或昏迷評分（GCS）、或即往譫妄評估得分）有波動者為陽性繼續(xù)下一步評估如果RASS是-4或-分，停止目前評估，過一會再評估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做CAM-ICU評估CAM-ICU量表具體操作方法第二步：注意力散漫應(yīng)用注意力篩查試驗評估注意力：聽覺法和視覺法無論是聽覺法還是視覺法，錯誤大于分者認(rèn)為存在注意力不集中（即第二步陽性）聽覺法 聽覺法又稱為隨機數(shù)字法，跟病人說：“你聽我讀10個數(shù)字，任

12、何時候當(dāng)你聽到數(shù)字，捏一下我的手表示”，然后用正常的語調(diào)語速（3秒）朗讀下列含有的10個數(shù)字 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6如果讀到數(shù)字1，病人沒有捏，或讀到其他數(shù)字時病人做出捏的動作均為錯誤1分。視覺法視覺法僅僅在患者不能完成緊握檢查者情況下使用（比如，患者合并有四肢癱瘓，或者有嚴(yán)重的神經(jīng)性肌?。?，給患者事先顯示張圖片，然后給患者出示10張圖片，讓患者點頭確認(rèn)或者搖頭否認(rèn)是否為事先見過的張圖片，答錯次記錯分CAM-ICU量表具體操作方法 第三步意識狀態(tài)改變 RASS不是零分CAM-ICU量表具體操作方法 第四步：思維混亂通過個能夠用“是”或者“不是”回答的問題，和/或遵從檢查者指令做

13、舉起手指頭動作來評價思維紊亂如果錯誤1分，即被認(rèn)為存在思維紊亂（即第四步陽性）多發(fā)傷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略金鈞Take home message 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是器官功能的保護(hù) 創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛是不言而喻的，但要避免漏診 可參照crash plan來分層、分級評估實施 選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目標(biāo)應(yīng)因時因人而異 如何理解“早期” 熟悉你所擁有的藥物特性，尤其是禁忌 由于面罩引起的疼痛、不適或幽閉癥引起的面罩不而受導(dǎo)致患者決絕NIV，導(dǎo)致氣管插管的發(fā)生率為9-22%NIPPV失敗預(yù)測指標(biāo)COPD 漏氣明顯 APACHE29 人機不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分低氧性呼吸衰竭 ALI/ARDS SAPS35

14、 1h后，氧合指數(shù)146 肺炎 嚴(yán)重低氧 休克ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)評估ICU譫妄北京兒童醫(yī)院王春立內(nèi)容1、 CAM-ICU研究背景2、中文版CAM-ICU的研究3、 CAM-ICU評估內(nèi)容4、 CAM-ICU評估方法5 CAM-ICU評估實戰(zhàn)1、 CAM-ICU研究背景p譫妄（delirium）：是一種意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能以身試法或感知障礙p表現(xiàn)：急性、一過性（可逆性）、廣泛認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征。急性起病病情反復(fù)波動 ICU譫妄：主要是指病人入住ICU期間發(fā)生的譫妄，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，由于ICU病人經(jīng)歷的一系列打擊所致。 ICU發(fā)生最為頻繁

15、的并發(fā)癥之一譫妄的類型 活動增多型：興奮，激動，坐立不安，情緒不穩(wěn)，攻擊行為 活動減少型：退縮，情感貧乏，淡漠，嗜睡，反應(yīng)性降低 混合型：同時或相繼出現(xiàn)，活動增多和活動減少的特征34.3%17.8%47.9%ICU譫妄亞型發(fā)生率活動增多型：17.8%活動減少型：47.9%混合型：34.3%譫妄的發(fā)生率及漏診率ICU譫妄的譫妄的發(fā)生率發(fā)生率漏診率活動減少型譫妄5.1%92%66%84%94%外科：30%65歲：62%機械通氣：83%及時發(fā)現(xiàn)和治療可以顯著降低不良影響平均住院時間延長10天醫(yī)療費用增加31%死亡風(fēng)險增加3倍影響遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙不良影響第六生命體征譫妄早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵在于對病人進(jìn)行反復(fù)評估

16、譫妄具有反復(fù)波動和晝輕夜重的特點護(hù)士 生命體征的監(jiān)測者和病情的觀察者 唯一24小時的守護(hù)者 早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用已有評估工具DSM-IV專業(yè)培訓(xùn)時間長NEECHAM言語交流，時間較長ICDSC特異度低，方法主觀DSM-IVCAMCAM-ICU2001年Ely教授CAM-ICUCAM-ICU優(yōu)點 僅需分鐘即可完成 大多數(shù)ICU病人 評價者間的一致性為0.790.96 靈敏度和特導(dǎo)度分別為93%100%和89%100% 十幾國家，美國十幾個醫(yī)學(xué)中心檢驗快速、方便、準(zhǔn)確最為廣泛的譫妄評估工具2、中文版CAM-ICU研究 2013版IPAD指南推薦：應(yīng)對成人ICU患者進(jìn)行譫妄監(jiān)測C

17、AM-ICU是最可靠、最有效的譫妄評估工具 對ICU病人進(jìn)行譫妄狀態(tài)的監(jiān)測和護(hù)理也已經(jīng)引起我國大陸ICU護(hù)理人員的關(guān)注，并將期納入ICU專科護(hù)士培訓(xùn)計劃。 繁體中文版本的CAM-ICU 簡體中文版CAM-ICUK=0.48語言文化差異研究內(nèi)容 前期：CAM-ICU的翻譯、回譯、修訂內(nèi)容：1、注意缺損評估方法的信效度研究2、CAM-ICU評估譫妄的有效性研究第二階段研究方法護(hù)士選擇研究對象護(hù)士收集基線資料護(hù)士評估醫(yī)生評估護(hù)士評估非病例組研究步驟簡體中文版CAM-ICU診斷試驗評價指標(biāo)評估者評估者病人總數(shù)（病人總數(shù)（n=126）機械通氣病人（機械通氣病人（n=22）護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士靈敏度91.89

18、3.4100特異度90.887.775陽性預(yù)測值90.387.787.5陰性預(yù)測值92.293.4100Youden指數(shù)82.681.175結(jié)論簡體中文版CAM-ICU 具有較高的靈敏度、特異度 評價者間信度 平均評估時間1.5分鐘 操作簡單，易于掌握可以用于對我國大陸ICU病人進(jìn)行評估3、 CAM-ICU評估內(nèi)容特征1：意識狀態(tài)急性改京戲或波動特征：注意力障礙特征：意識水平改變特征4：思維混亂和或譫妄和4、 CAM-ICU評估方法特征1RASS特征2圖片法數(shù)字法特征3RASS特征4是非題指令題陽性陽性陽性陽性譫妄+或重癥腦損傷鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院劉勵軍提綱：提綱：1、重癥神經(jīng)患者的特點2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇一、重癥神經(jīng)患者特點二、神經(jīng)功能損傷可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害： 神經(jīng)系統(tǒng)：劇烈頭痛、意識障礙（煩躁不安、嗜睡、昏迷等） 循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高、晚期血壓下降、心動過速、心動過緩