頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查.總結(jié)

1、中日友好醫(yī)院心臟血管外科楊煜光樊雪強(qiáng)寫在課前的話頸動(dòng)脈狹窄多是由于頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔的狹窄。頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查方法有多普勒超聲（DUS ）、數(shù)字減影血管造影（DSA ）、磁共振血管造影（MRA ）、CT 血管造影（ CTA）等。通過(guò)本課程學(xué)習(xí)，您將能明確各種影像學(xué)檢查的相關(guān)知識(shí)。一、頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷目前頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷和CTA 診斷或DSA診斷相比，符合率約達(dá)到84.5%，所以絕大多數(shù)的病人可以通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查能夠明確診斷。2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷提出了專家共識(shí)，達(dá)成了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（一）三個(gè)經(jīng)典的臨床試驗(yàn)1. 北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NA

2、SCET)患者入選標(biāo)準(zhǔn)為曾患有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中，目前基本康復(fù)的患者。研究結(jié)果顯示，ICA直徑狹窄率>70%的 659名患者，被分為兩個(gè)組，一組接受CEA 并藥物治療，另一組僅進(jìn)行藥物治療。隨訪18個(gè)月，前一組同側(cè)致死性或非致死性腦卒中的發(fā)病率為7.0% ，而后一組為 24%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001 ），實(shí)驗(yàn)終止。經(jīng)手術(shù)治療后腦卒中發(fā)生率絕對(duì)減少17% ，相對(duì)減少71%； ICA 狹窄率 50% 69%的患者，也可受益于 CEA 。觀察5 年的結(jié)果是，CEA 并藥物治療組術(shù)后腦卒中和死亡率為15.7% ，而僅藥物治療組為22% ； ICA 直徑狹窄率<5

3、0% 的患者， CEA 并藥物治療的效果不明顯，與單純藥物治療組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于有癥狀的ICA狹窄患者，直徑狹窄率>70%， CEA 治療價(jià)值最高，狹窄率50% 69%的治療指征次之。2. 歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)(ECST)患者入選標(biāo)準(zhǔn)同NASCET試驗(yàn)。結(jié)果顯示，ICA直徑狹窄率>70%者，CEA 組患者在術(shù)后3 年內(nèi)同側(cè)腦卒中發(fā)病率為12.3%，而藥物治療組則為21.9%，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ICA直徑狹窄率30% 49%和 50% 69%的患者， CEA 手術(shù)無(wú)效；ICA直徑狹窄率<30%者，CEA 手術(shù)治療有害。3. 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈硬化研究(ACAS)對(duì)于有

4、高風(fēng)險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀、直徑狹窄率60% 99%的 ICA狹窄患者進(jìn)行了CEA治療， 研究 CEA 的預(yù)防性效果。平均隨訪期2.7年，單純藥物治療組5 年同側(cè)腦卒中和死亡率之和為11%，而CEA 并藥物治療組為5.1%， CEA 并藥物治療組的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少5.9%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少53%。因此，對(duì)于無(wú)癥狀I(lǐng)CA 狹窄患者CEA 療效并不佳，即使重度ICA狹窄，CEA 治療指征也不高。（二）專家共識(shí)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)該用灰階、彩色及脈沖多普勒超聲檢查。2. 灰階和多普勒超聲診斷： 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)分為以下幾個(gè)等級(jí)： （ 1 ）正常（無(wú)狹窄）；（ 2 ） <50% 的狹窄；（ 3 ） 50% 69% 狹

5、窄；（ 4 ） 70% 的狹窄至接近閉塞；（ 5 ）接近閉塞； （ 6 ）完全閉塞。診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首要指標(biāo)是什么？如何對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行超聲診斷？3. 頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV) 、二維和（或）彩色多普勒超聲圖像發(fā)現(xiàn)斑塊是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并分級(jí)的首要指標(biāo)。另外，還有兩個(gè)指標(biāo)： 頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度比值、頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期血流速度。從臨床或技術(shù)方面考慮，頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度不能反應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度時(shí)，這兩個(gè)指標(biāo)也可應(yīng)用于診斷。4. 頸內(nèi) 動(dòng)脈 的超聲 診斷應(yīng) 包括 ：（ 1 ）正 常：頸 內(nèi)動(dòng) 脈收 縮期 峰值 血流 速度<125cm/s，無(wú)斑塊并無(wú)內(nèi)膜增

6、厚；（ 2 ） <50%的狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度 <125cm/s ，有斑塊或者內(nèi)膜增厚； （ 3 ） 50% 69% 的狹窄： 頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度為 125 230cm/s ，有斑塊；（ 4 ） 70% 的狹窄至接近閉塞；頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度 >230cm/s ，有明顯斑塊及管腔狹窄； （ 5 ）接近閉塞：彩色多普勒超聲顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管明顯狹窄；（ 6 ）完全閉塞：二維超聲顯示無(wú)明顯殘存的管腔，脈沖、能量、彩色多普勒超聲顯示無(wú)明顯血流信號(hào)5. 最終的報(bào)告應(yīng)包括流速測(cè)量、二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)。如果存在局限性也應(yīng)該提到。結(jié)論應(yīng)該采用上述分級(jí)法評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)

7、脈狹窄程度。 專家組還提到了頸動(dòng)脈超聲檢查的各種技術(shù)因素、評(píng)估認(rèn)證頸動(dòng)脈超聲檢查質(zhì)量方法和有待于進(jìn)一步研究的一些重要問(wèn)題。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 美國(guó)專家組關(guān)于灰階和多普勒超聲診斷ICA狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：2. 澳大利亞 Newcastle 心血管中心的標(biāo)準(zhǔn)（ 1 ）頸總動(dòng)脈（ CCA ）狹窄：正常：超聲檢查無(wú)斑塊， PSV<100cm/s ；直徑狹窄率 <50% ：灰階超聲可見斑塊， PSV<130cm/s ；直徑狹窄率 >50% ：灰階超聲可見斑塊，局部血流增速 100% ，最高 PSV>130cm/s ，且伴有狹窄即后段湍流；閉塞：彩色和多普勒超聲觀察CCA內(nèi)無(wú)血流。率

8、（ 2<50%）頸外動(dòng)脈（ECA ）狹窄：正常：無(wú)斑塊，PSV<200cm/s：灰階超聲可見斑塊，PSV<200cm/s；直徑狹窄率>50%；直徑狹窄：灰階超聲可見斑塊，PSV>200cm/s；閉塞：彩色和多普勒超聲觀察ECA 內(nèi)無(wú)血流。在閉塞處遠(yuǎn)端的頸外動(dòng)脈分支，可能看到反向血流，血液反流至閉塞段以遠(yuǎn)的頸外動(dòng)脈。二、數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA 有清晰的圖像質(zhì)量，能明確顱內(nèi)的優(yōu)勢(shì)供血，還可以明確判斷血流方向，可以同時(shí)進(jìn)行PTA/STENT治療，所以目前仍是判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如圖為很清晰的頸動(dòng)脈狹窄的圖像。進(jìn)行DSA操作時(shí)， 需要首先進(jìn)行主動(dòng)脈弓

9、的造影，明確三分支的情況和弓的類型，然后進(jìn)行超選擇性的血管造影，可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的狹窄。（一）測(cè)量方法1.NASCET：是臨床最常用的方法，它根據(jù)最狹窄部位的血管直徑和頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端相對(duì)正常部位的血管直徑的比例算出狹窄率。2.ECST ：根據(jù)狹窄部位的血管直徑和頸動(dòng)脈竇部位的直徑的比例算出狹窄率。（二）DSA的局限性DSA 也有一定的局限性，它受投照體位影響，而且這種檢查難以觀察血管腔內(nèi)情況。（三）3D-DSA3D-DSA可以多角度進(jìn)行測(cè)量；對(duì)病變的狹窄程度、病變的長(zhǎng)度、斑塊大小、潰瘍位置、甚至潰瘍的面積都能進(jìn)行測(cè)量，可全面了解頸動(dòng)脈狹窄的情況及斑狀的性狀。（四）VA-DSAVA-DSA可以直接模擬

10、血管內(nèi)鏡的功能，可以通過(guò)觀察管腔內(nèi)情況了解斑塊的位置、形態(tài)、大小，對(duì)進(jìn)一步的治療提供了很好的幫助。（五）DSA的優(yōu)缺點(diǎn)1. 優(yōu)點(diǎn)：有清晰的圖像質(zhì)量；可明確判斷血流方向；可明確顱內(nèi)的優(yōu)勢(shì)供血；可以同時(shí)進(jìn)行 PTA/STENT 治療；有很好的敏感性、特異性。2. 缺點(diǎn)：只能單純的進(jìn)行直線狹窄率的測(cè)量；無(wú)法了解管腔內(nèi)情況；無(wú)法顯示斑塊的性狀；并發(fā)癥的發(fā)生率在2% 4% 。以下不屬于數(shù)字減影血管造影DSA 缺點(diǎn)的是（）A. 反映單純的直線狹窄率B. 無(wú)法了解管腔內(nèi)情況C. 敏感性、特異性均較低D. 無(wú)法顯示斑塊的性狀正確答案： C解析：數(shù)字減影血管造影DSA 具有較高的敏感性與特異性，目前仍是判斷頸動(dòng)

11、脈狹窄程度的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”。因而答案選C三、CT 血管造影（CTA）CT 血管造影的優(yōu)點(diǎn)是什么？與DSA 相比有什么優(yōu)勢(shì)？CTA 近年來(lái)得到了快速的發(fā)展，在評(píng)估腦血管病方面有較大優(yōu)勢(shì)，尤其是多層螺旋CT血管造影（MSCTA），它掃描速度快、密度和空間分辨率高，可直觀、精確地表現(xiàn)斑塊的性狀，對(duì)治療有很好的指導(dǎo)作用。CTA可以提供全部血管的軸位像，從而清晰地顯示頸動(dòng)脈、腦血管疾病。MSCTA在評(píng)價(jià)狹窄程度、長(zhǎng)度及鈣化斑方面有顯著優(yōu)勢(shì)。與DSA相比， 薄層掃描CTA可以顯示更多的不規(guī)則斑塊和潰瘍。四、核磁血管成像（MRA）MRI屬于非侵襲性檢查，不需應(yīng)用造影劑，對(duì)高危腎功能異常的病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)很好的

12、選擇。MRA可以對(duì)管腔內(nèi)斑塊性狀做進(jìn)一步了解。磁共振直接血栓成像（MRDTI）可以清楚顯示斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，高信號(hào)提示復(fù)雜斑塊，與腦缺血事件相關(guān)。高頻 MRI能分辨出斑塊的纖維帽、脂質(zhì)壞死核心、鈣化和出血等情況。急性疾病MRI表現(xiàn)為高密度影像，慢性疾病表現(xiàn)為低密度影像。3DCE-MRA與 DSA的比較如下表所示：已經(jīng)證實(shí)了不穩(wěn)定斑塊的表面糜爛、潰瘍、破裂激活了凝血系統(tǒng)，引起的血栓形成是引起臨床事件的最重要機(jī)制。頸動(dòng)脈狹窄影像學(xué)意義是提供診斷依據(jù)，也可作為治療方式選擇的依據(jù)。五、冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈可分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈包括前降支和回旋支，前降支又分為對(duì)角支和隔支，回旋支分支到鈍緣

13、支；右冠狀動(dòng)脈有銳緣支和后降支。冠狀動(dòng)脈的分段如下圖所示：冠狀動(dòng)脈造影血管評(píng)價(jià)： （ 1 ） TIMI 0級(jí)：冠脈的阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流，完全梗塞；（ 2 ）TIMI 12級(jí)：冠脈部分再通； （ 3 ） TIMI 3級(jí)：冠脈完全正常，遠(yuǎn)近端前向血流速度相同；（ 4 ） PAMI 3級(jí)：血管在3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成造影劑著色。盡管超聲、計(jì)算機(jī)X 射線斷層成像(CT) 、磁共振成像(MRI) 等無(wú)創(chuàng)性檢查在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動(dòng)脈造影仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn) ”。頸動(dòng)脈狹窄程度的判定依據(jù)動(dòng)脈造影結(jié)果。書是我們時(shí)代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng) 莎士比亞書籍是人類思想的寶庫(kù) 烏申斯基書籍 舉世之寶 梭羅好的書籍是最貴重