中風(fēng)護(hù)理查房全課件

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共52頁 病因病機(jī)病因病機(jī) 概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷 臨床檢查臨床檢查 治療治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共52頁病因病機(jī)病因病機(jī) 西醫(yī)腦梗死的致病因素大致可分為：血管性、血液成分性和血流動力學(xué)性三類。血管性因素包括：動脈粥樣硬化、動脈炎（結(jié)締組織病性、細(xì)菌性、病毒性、螺旋體性、藥物性等）、腦血管畸形、血管痙攣；血液成分性因素有：微拴子、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性貧血等；血流動力學(xué)因素包括：血壓不穩(wěn)、高血壓性動脈硬化等。其中以動脈粥樣硬化為主要因素，因此，預(yù)防和控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化的高危因素就成了預(yù)防

2、腦梗死的重中之重。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共52頁中醫(yī)認(rèn)為本病病因不外乎虛(氣虛、陰虛)、風(fēng)(外風(fēng)、肝風(fēng))、氣(氣滯、氣逆)、血(血虛、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風(fēng)痰、濕痰)、火(心火、肝火)諸端，單行致病或合而為疾，相互影響，相互作用，侵犯機(jī)體而突然發(fā)病。 病變部位主要在腦，但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。主要病理變化包括以下幾個方面的內(nèi)容：（1）積損正衰，衛(wèi)外不固，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪動越，內(nèi)風(fēng)旋轉(zhuǎn)上逆，氣血上涌，阻于腦絡(luò)而為病;（2）氣虛腠理不固，風(fēng)邪侵襲，入中經(jīng)絡(luò)，氣血被阻，筋脈失養(yǎng);（3）或飲食不節(jié)，痰濕壅盛，外風(fēng)引動，痰滯阻絡(luò)而發(fā)病;（4）或憂思惱怒，五志化火，氣機(jī)失調(diào)，心火暴盛，肝郁

3、氣滯，肝陽暴亢，風(fēng)火相煽，氣血菀上，腦脈被阻;（5）氣血兩虧，氣滯血瘀或血虛寒凝，阻滯經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共52頁總之，本病病機(jī)多由憂思惱怒，或恣食肥甘厚膩，或房勞過度，精血虧耗，導(dǎo)致陰虧于下，陽亢于上，內(nèi)風(fēng)旋動，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為人事不知，半身不遂?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共52頁概念概念 因發(fā)病急驟，癥見多端，病情變化迅速，與風(fēng)之善行數(shù)變特點相似，故名中風(fēng)、卒中。 中風(fēng)為本虛標(biāo)實之證，在本為陰陽偏勝，氣機(jī)逆亂；在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濁壅塞， 瘀血內(nèi)阻。常見的病因有憂思惱怒，飲酒無度，或恣食肥甘，縱欲勞累，或起居不慎等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共52頁臨床表現(xiàn)臨

4、床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共52頁1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死1）頸內(nèi)動脈血栓形成2）大腦中動脈血栓形成3）大腦前動脈血栓形成現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共52頁頸內(nèi)動脈血栓形成 如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動脈和/或大腦前動脈缺血癥狀。可有同側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。眼動脈受累時，可有單眼一過性失明。頸內(nèi)動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共52頁大腦中動脈血栓形成 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累

5、可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴不同程度意識障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，肢體、面、舌受累均等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共52頁大腦前動脈血栓形成 對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語。深穿支閉塞，出現(xiàn)對側(cè)面、舌癱和上肢輕癱。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共52頁椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死1）大腦后動脈血栓形成2）椎動脈血栓形成現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共52頁大腦后動脈血栓形成 臨床癥狀變異很大。主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。皮質(zhì)支閉

6、塞出現(xiàn)雙眼對側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)等?？捎星鹉X綜合征，紅核丘腦綜合征等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共52頁椎動脈血栓形成 若兩側(cè)椎動脈粗細(xì)差別不大，一側(cè)閉塞，可通過對側(cè)代償，可無明顯臨床癥狀。如一側(cè)細(xì)小，供血側(cè)動脈閉塞則可導(dǎo)致明顯臨床癥狀。 可表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受損）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|整理；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損）；小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）；同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共52頁基

7、底動脈血栓形成 表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。病情迅速進(jìn)展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共52頁診斷 按照發(fā)病機(jī)制可分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共52頁動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 1診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。 (2)大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。 (3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病等。 (4)一般發(fā)病后12天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。 (5)有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 (6

8、)應(yīng)作CT或MRI檢查。 (7)腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共52頁腦栓塞 1多為急驟發(fā)病。 2多無前驅(qū)癥狀。 3一般意識清楚或有短暫意識障礙。 4有頸動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 5腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。 6栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等的栓塞癥狀?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共52頁腦分水嶺梗死 1多因體循環(huán)低血壓及低血容量引起腦動脈灌注不足所致。 2以腦內(nèi)相鄰的較大動脈供血區(qū)之間(邊緣帶)局限性缺血為特征。 3出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，一般無意識障礙，預(yù)后較好。 4影像學(xué)檢查通常發(fā)現(xiàn)相鄰腦葉區(qū)域

9、灶性梗死?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共52頁腔隙性梗死 1發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。 2多無意識障礙。 3應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。 4臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全一手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動性卒中等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共52頁無癥狀性梗死 為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像學(xué)所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。(中華神經(jīng)科學(xué)會，神經(jīng)外科學(xué)會各類腦血管疾病診斷要點中華神經(jīng)科雜志，1996：379現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共52頁臨床檢查 1.）常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查 2.）

10、CT檢查：24小時后梗死區(qū)低密度灶 3.）特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。 4.)腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白濃度輕度增高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共52頁治療急性腦梗死的治療原則 綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施 積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。 預(yù)防和治療缺血性腦水腫 急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療可采取綜合性措施保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

11、23頁，共52頁加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療以降低致殘率。其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)輔酶A及維生素C等避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共52頁急性期一般治療 (1) 急性期應(yīng)盡量臥床休息加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理注意水電解質(zhì)的平衡如起病4872h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。 (2)應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而

12、忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共52頁腦水腫的治療 (1)甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時，常有病灶周圍的腦水腫，近年來發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用依病情選用20%的甘露醇125250ml快速靜注，每68小時1次靜滴的速度要快最好是靜脈推注要求在1530min內(nèi)注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降顱壓的作用甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d

13、以下對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下并分46次給藥一般應(yīng)用35天后應(yīng)減少劑量，使用時間以710天為宜近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除用于搶救腦疝外快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果應(yīng)用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化注意監(jiān)控水、電解質(zhì)變化。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共52頁 (2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。一般為10%甘果糖(甘油果糖)250500ml緩慢靜點甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓

14、高峰出現(xiàn)時間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內(nèi)高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降壓持續(xù)時間比甘露醇長約2h，并具有無反跳現(xiàn)象對腎功能損害少和對電解質(zhì)平衡干擾少的特點更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共52頁 (3)利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿)利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。對于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強(qiáng)效，在各類利尿藥中以髓襻利尿藥如呋塞米(呋喃苯胺酸)應(yīng)用最多常用呋塞米(速尿)2040mg肌注或緩慢靜脈滴注11.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意水和電解質(zhì)紊亂和對其他代謝的影響另外注意速尿能抑制腎臟排泄慶大霉

15、素頭孢菌素和地高辛，當(dāng)與前兩者合用時可增加其腎臟和耳毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發(fā)生。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共52頁 (4)腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素(ACTH)調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對血管源性腦水腫屬于長效糖皮質(zhì)激素，半衰期300min，半效期3654h常用量1015mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜點。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共52頁 (5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透

16、壓的作用每5g人血白蛋白在維持機(jī)體內(nèi)的膠體滲透壓方面約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血的功能急性腦血管病用人血白蛋白治療提高了人體膠體滲透壓，提高膠體滲透壓可以作為治療腦梗死和腦出血的中間環(huán)節(jié)同時又有降低顱內(nèi)壓的作用。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共52頁急性期溶栓治療(1)適應(yīng)證：盡早開始溶栓治療至少在癥狀發(fā)生的46h內(nèi)可以預(yù)防大面積腦梗死挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。年齡15s者，或48h內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時間延長，低蛋白血癥顱內(nèi)動脈瘤動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。6個月內(nèi)有過腦血管病史但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6周內(nèi)做過大手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷治療前血壓明顯增高，收

17、縮壓24kPa(180mmHg)，或者舒張壓14.66kPa(110mmHg)。其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；3周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動性肺結(jié)核者；月經(jīng)期、妊娠期產(chǎn)后10天以內(nèi)；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)180/110mmHg)、消化道潰瘍活動性肺結(jié)核、出血性疾病手術(shù)及外傷史患者禁用。蛇毒治療：具有增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用，能快速溶栓使心腦缺血部位恢復(fù)功能，達(dá)到治療和防止復(fù)發(fā)的效果。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共52頁抗凝治療u抗凝劑對早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底動脈血栓抗凝治療是通過抗

18、凝血藥物干擾凝血過程中的某一個或某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用。u常用藥有：低分子肝素，皮下注射12次/d。雙香豆素前2天與肝素合用第1天用100200mg分23次口服以后維持量為2575mg，1次/d。腸溶阿司匹林5075mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原則上使用這類藥物應(yīng)使凝血酶原時間保持在正常值的22.5倍，每療程不應(yīng)少于36個月治療期間如發(fā)生出血時，應(yīng)即停用并予維生素K治療 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共52頁病程記錄姓名：聶良昭姓名：聶良昭床號：床號：05住院號：住院號：63498 性別：男性別：男 年齡：年齡：67歲歲職業(yè)：退休職工職業(yè)：退休職工入院時間：

19、入院時間：2015- 01- 01 08：00中醫(yī)診斷：中風(fēng)中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中臟腑中臟腑 （痰火閉竅證）（痰火閉竅證）西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：1.腦出血腦出血 2.腦梗死腦梗死 3.肺部感染肺部感染 4.2型糖尿病型糖尿病 5.繼發(fā)性癲癇繼發(fā)性癲癇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共52頁資料收集望：神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏?；杳誀?，平車推入病房；面色萎黃，舌紅 、苔黃膩聞：喉中痰聲漉漉。問：2014-12-20 患者突發(fā)右側(cè)肢體乏力，活動障礙，后癥狀加重，今出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，小便失禁，送至我院急診處理后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂收治我科。切：脈弦滑相應(yīng)處理：遵醫(yī)囑給予ICU特級護(hù)理，予氣管插

20、管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。西醫(yī)-予脫水降顱壓、腦保護(hù)、護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、改善微循環(huán)、抗感染、化痰、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理。中醫(yī)-予清熱熄風(fēng)、豁痰醒神，方選羚羊角湯加減。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共52頁病人概況聶良昭，男，67歲，于2015-01-01由平車推入院。測T37.6 ，P88次/分 ，R29次/分，BP175/85mmg?；颊咭颉巴话l(fā)神志不清10余天”入院。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。四肢肌力檢查不配合，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)巴氏征（+），頸強(qiáng)直伴抵抗。既往否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。

21、入院后予完善相關(guān)檢查，陽性檢查： 血常規(guī)+CRP：血小板計數(shù)180*109/L，CRP：23mg/L 尿常規(guī)：葡萄糖4，隱血+ 凝血四項：凝血酶原時間11，活化部分凝血酶時間30.2秒，D-2聚體2.282mg/LCT示：（2014-12-22）左側(cè)顳枕葉腦出血；雙側(cè)額葉腦梗塞可能；大腦鐮密度增高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共52頁治療藥物功效甘露醇、甘油乳果糖脫水降顱壓依達(dá)拉奉、奧拉西坦改善腦梗所致神經(jīng)癥狀及功能障礙泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍前列地爾改善微循環(huán)凱倫、來立信抗感染鹽酸氨溴索化痰氨基酸、谷氨酰胺營養(yǎng)支持氯化鉀維持電解質(zhì)平衡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價 痰阻氣道：與痰液

22、增多，粘稠，無法痰阻氣道：與痰液增多，粘稠，無法自主咳出有關(guān)自主咳出有關(guān)1：密切觀察生命體征，指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈氧下降，聽診痰鳴音等情況及時清除口鼻分泌物2：定時翻身，予機(jī)械輔助排痰，促進(jìn)痰液的排出3：保持病室溫濕度適宜，防止氣道干燥4：遵醫(yī)囑予霧化吸入5：遵醫(yī)囑使用化痰藥患者痰液被有效清除現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價有肺部感染的危險有肺部感染的危險-與不能自主排痰有與不能自主排痰有關(guān)關(guān)1保持病室溫濕度適宜，空氣清新。2加強(qiáng)翻拍背，每兩小時一次，每日口腔護(hù)理2次。3.有效氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量為2L/min.4.口腔覆蓋濕紗布防止口腔干燥破裂。5.遵醫(yī)囑予看感染

23、藥及鹽酸氨溴索抗炎祛痰治療。6.給予間斷吸痰，觀察痰的性質(zhì)和量?；颊邲]有發(fā)生嚴(yán)重肺部感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，全身水腫有關(guān)持床單元干燥整潔，予平臥氣墊床予定時翻身，翻身時防止托拉拽?；颊咚[嚴(yán)重，可用軟枕抬高加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力護(hù)理評價：患者在我科住院期間未發(fā)生皮膚破損現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價有窒息的危險：與患者呼吸道分泌物過有窒息的危險：與患者呼吸道分泌物過多，無法自主咳出有關(guān)多，無法自主咳出有關(guān) 1：觀察病人的血壓，脈搏，呼吸，心率，意識情況等方面的變化2：及時吸痰，保持呼吸道通暢3：抬高床頭15

24、30，平臥時頭偏向一側(cè)4：一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救患者未發(fā)生窒息現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價體溫過高：與細(xì)菌浸入肺部感染有關(guān)體溫過高：與細(xì)菌浸入肺部感染有關(guān)嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生；生；加強(qiáng)抗感染，配合物理降溫；加強(qiáng)抗感染，配合物理降溫；嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理；嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理；出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等各項基礎(chǔ)護(hù)理；做好口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等各項基礎(chǔ)護(hù)理；囑家屬多注入水，以滿

25、足機(jī)體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理囑家屬多注入水，以滿足機(jī)體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理 補(bǔ)液；補(bǔ)液；調(diào)節(jié)病室內(nèi)調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。復(fù)測體溫復(fù)測體溫37.5度度,未再出現(xiàn)高熱。未再出現(xiàn)高熱。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價 排尿異常排尿異常-與小便失禁有關(guān)與小便失禁有關(guān)1遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3.給病人

26、多鼻飼入水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。 4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5.病人離床活動或作檢查時將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。 患者仍用留置尿管，沒有發(fā)生感染的情況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價知識缺乏知識缺乏-缺乏有關(guān)引起和預(yù)防疾病的知缺乏有關(guān)引起和預(yù)防疾病的知識識1為患者及家屬提供疾病相關(guān)信息資料，發(fā)放健康宣教單。2給患者家屬講解疾病的誘因及防治措施。3為患者及家屬講解用藥目的及注意事項，使其積極配合治療、護(hù)理?；颊呒覍倌軓?fù)訴主要用藥，了解疾病相關(guān)

27、知識。患者雖然失語但能積極配合治療護(hù)理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價軀體移動障礙軀體移動障礙-與風(fēng)痰流暢經(jīng)絡(luò)，血脈與風(fēng)痰流暢經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，氣血不通有關(guān)痹阻，氣血不通有關(guān)1按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；止墜床；2.盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測血壓等；盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測血壓等；3.定時按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢定時按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進(jìn)患肢血運(yùn)；體被動活動促進(jìn)患肢血運(yùn)；4.注意保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；注意保暖，避免受涼，隨時觀

28、察患肢的皮膚溫度；做好生活護(hù)理，如口腔護(hù)理做好生活護(hù)理，如口腔護(hù)理BID、會陰擦洗、會陰擦洗BID等。等?；颊呒埩o明顯改善，患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價語言的溝通障礙語言的溝通障礙 與語言中樞的功能受與語言中樞的功能受損有關(guān)損有關(guān)11.幫助患者學(xué)習(xí)非語言溝通技巧想醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助實物、表情、圖片或手勢等。提供簡單有效的雙向溝通方式，如點頭或搖頭表示“是”“否”2.教患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，從簡單的發(fā)音開始循序漸進(jìn)，鼓勵患者不應(yīng)過急，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

29、患者語言功能恢復(fù)不明顯現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價有廢用綜合癥的危險有廢用綜合癥的危險 -與意識障礙與意識障礙 偏偏癱癱 長期臥床有關(guān)長期臥床有關(guān)1給予患者肢體功能位擺放。2協(xié)助做好針灸理療3.給予肢體被動活動，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉4.日常護(hù)理中，用提醒示范的方法讓患者注意患側(cè)，常用物品放在患側(cè)，與病人交談?wù)驹诨紓?cè)，以增加患者對患側(cè)的關(guān)心和注意。5.每天經(jīng)常給患側(cè)按摩，增加患側(cè)肢體的感覺輸入患者仍有右側(cè)偏癱，能配合肢體功能恢復(fù)鍛煉現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁，共52頁護(hù)理診斷、措施、評價營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)1 1妥善固定留置胃管，保證其有效進(jìn)食。妥善固定留置胃管，保證其有效進(jìn)食。2 2定時鼻飼高