勞動（人事）爭議仲裁申請書（范例）

1、勞動（人事）爭議仲裁申請書（范例）申請人姓名×××性別男（女）出生年月日1987年2月25日民族漢族現(xiàn)住址烏魯木齊市建國路12號4號樓1單元201號郵編830002確認無誤的通訊地址烏魯木齊市建國路12號4號樓1單元201號郵編830000勞動合同期限2009年1月1日至2013年12月31日（或?qū)懳春炗唲趧雍贤┞?lián)系電話×××××××被申請人（與營業(yè)執(zhí)照名稱相符）這里填寫用人單位名稱，必須與營業(yè)執(zhí)照名稱相符法定代表人×××職務(wù)××通訊地址烏魯木

2、齊市人民路253號郵編830002聯(lián)系電話×××××××被申請人或第三人（與營業(yè)執(zhí)照名稱相符）如果有第二被申請人或第三人填寫，如沒有不用填寫法定代表人職務(wù)通訊地址郵編聯(lián)系電話 填寫申請事項和事實理由前必須認真閱讀注意事項，認真填寫。申請事項：1、被申請人為申請人補繳××××年××月至××××年××月的養(yǎng)老、失業(yè)保險費；2、被申請人支付申請人××××年×

3、15;月至××月的工資×××元（××元/月×××個月）；3、被申請人支付申請人×××年××月至××××年××月解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金×××元（×××元/月××個月）；4、請求確認申請人與被申請人存在勞動關(guān)系；5、請求撤銷被申請人作出解除雙方勞動關(guān)系的證明；6、請求裁決雙方簽訂無固定期限勞動合同；7、被申請人

4、支付申請人××××年××月××日至××××年××月××日雙休日（或法定節(jié)假日或延長工作時間）加班工資××元（明確計算方式）；8、被申請人支付申請人工傷待遇××元（明確每項工傷待遇及計算方式）；9、被申請人支付申請人××××年××月至××××年××月未簽訂勞動合同的雙倍工資

5、5;×元（××元/月××個月）；10、被申請人報銷申請人××××年××月至××××年××月取暖費××元（××元/年××年）。 以上10個仲裁請求范例僅供申請人規(guī)范書寫參考，具體不同請求應(yīng)根據(jù)申請人的實際確定。事實理由：事實理由應(yīng)明確申請人的工作時間、工作經(jīng)歷、爭議起因，以及是否簽訂勞動合同、解除勞動關(guān)系、為什么發(fā)生爭議等內(nèi)容，此事實理由應(yīng)條理清楚，結(jié)果詳盡。 此致 自

6、治區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會 申請人簽名： ××××年××月××日注意事項：1、申請書應(yīng)用鋼筆、電腦打印方式填寫；2、申請事項應(yīng)標明請求項目、數(shù)額和起止時間；3、事實和理由部分條理清楚，爭議的起因、經(jīng)過、工作經(jīng)歷、結(jié)果詳盡；4、按申請人和被申請人人數(shù)提交申請書副本；5、提交申請人本人身份證復(fù)印件，如有委托人需要提交委托代理手續(xù)；6、提交勞動合同或解除勞動關(guān)系證明書或雙方存在勞動關(guān)系的書面證明，如社保單、工作證、工資條、出入證等復(fù)印件，以及本案相關(guān)的證據(jù)復(fù)印件；7、提交被申請人工商注冊登記復(fù)印件（自治區(qū)工商局調(diào)取）；8、所有材料均用A4紙復(fù)印；申請人申請仲裁需要提交的材料1、按申請人和被申請人人數(shù)提交申請書（即申請書一式兩份，如有多個被申請人即按申請人與被申請人數(shù)提交申請書）。2、提交申請人本人身份證復(fù)印件，如有委托人需要提交委托代理手續(xù)；申請人如為用人單位，應(yīng)提交營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、法人代表證明、委托人委托手續(xù)。3、提交勞動合同或解除勞動關(guān)系證明書或雙方存在勞動關(guān)系的書面證明，如社保單、工作證、工資條、出入證等復(fù)印件，以及本案相關(guān)的證據(jù)復(fù)印件。4、提交被申請人工商