子宮平滑肌瘤臨床路徑

1、子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009 版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10: D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（

2、3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2. 無手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10: D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼;2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、血型；2. 尿常規(guī)；3. 生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4. 凝血功能；5. 感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6. 心電圖；7. 胸部X光片；8. 超聲檢查；9. 宮頸刮片（有條件可

3、選擇TCT或CCT；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清 CA25、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號） 應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；4. 術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1. 麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時；4. 病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 7天。1. 必須復(fù)查的項目：血常

4、規(guī)、尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥；3. 預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；2. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3. 切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1. 因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2. 其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3. 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo) 致住院時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 (ICD10: D25)行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)(ICD9CM-3

5、 68.39/68.49 )患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天詢問病史、體格實(shí)施各項實(shí)驗(yàn)三級醫(yī)師檢診檢杳室檢查和影像進(jìn)行術(shù)前討論下達(dá)醫(yī)囑、開出學(xué)檢杳向家屬交待病情和各項檢杳單上級醫(yī)師查房有關(guān)手術(shù)事項主完成首次病程及病程記錄簽署“手術(shù)知情同要記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備意書”診完成入院記錄簽署“輸血知情同療完成初步診斷意書”工開始術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)前準(zhǔn)備作連續(xù)3天下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并 提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患 者，簽署“麻醉知 情同意書”完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理婦科常規(guī)護(hù)理明

6、日在腰麻或硬膜 H級護(hù)理 H級護(hù)理外麻醉或聯(lián)合麻醉普食普食下行經(jīng)腹子宮全/陰道沖洗陰道上藥次全切除術(shù)臨時醫(yī)囑：藥物（陰道上術(shù)晨禁食水婦科檢杳藥）術(shù)區(qū)備皮重陰道清潔度檢查靜脈取血點(diǎn)八、靜脈采血 血交叉?zhèn)溲t(yī)常規(guī)+血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī)便生理鹽水10ml,皮常規(guī)試用凝血功能 生腸道準(zhǔn)備化檢杳留置尿管（術(shù)晨）感染性疾病篩查陰道擦洗（術(shù)晨）心電圖碘伏100ml，陰道胸部X光片擦洗用超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）按入院流程做入靜脈抽血介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)院介紹指導(dǎo)患者到相容、目的和麻醉方入院評估關(guān)科室進(jìn)行檢查式進(jìn)行入院健康宣并講明各種檢查指導(dǎo)患者正確排痰教的目的方法及床上排便法主講解陰道準(zhǔn)備的術(shù)

7、前備皮、沐浴、要目的及方法更衣護(hù)術(shù)前陰道沖洗、術(shù)前健康宣教理工作上藥晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī) 師 簽 名時間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記醫(yī)師查房及主 24小時內(nèi)完成手錄病程記錄要術(shù)記錄必要時復(fù)杳血、尿?？咕幬镏卧\元成術(shù)后病程記規(guī)及電解質(zhì)療、預(yù)防感染療錄抗菌藥物治療、預(yù)必要時切口工術(shù)后查房防感染換藥作向患者家

8、屬交待術(shù)后注意事項必要時切口換藥長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù) I級護(hù)理 I級護(hù)理后護(hù)理流食半流食 I級護(hù)理留置尿管接無菌引會陰擦洗重禁食水流袋抗菌藥物治點(diǎn)八、臨時醫(yī)囑：碘伏會陰擦洗療醫(yī)留置尿管抗菌藥物治療必要時補(bǔ)液囑如留置引流管，接補(bǔ)液臨時醫(yī)囑：袋計量臨時醫(yī)囑：拔除尿管（留記錄24小時出入血、尿常規(guī)檢杳（術(shù)置48小時者）量生命體征監(jiān)測，必后1-3天內(nèi)完成）必要時查電解質(zhì)切口中換藥要時心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物治療補(bǔ)液止血藥物（必要時）靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置24小時者）囑患者術(shù)晨禁食保持尿管通暢，觀拔除尿管并水察尿色、尿量并記協(xié)助患者排小協(xié)助患者做好術(shù)錄便前準(zhǔn)備會陰擦洗保

9、持外陰叩背及術(shù)后術(shù)畢回病房，交接清潔呼吸鍛煉主患者，了解麻醉及取半臥位并告知患術(shù)后飲食指要術(shù)中情況者半臥位的好處導(dǎo)護(hù)按醫(yī)囑進(jìn)行治療指導(dǎo)并協(xié)助患者按了解患者術(shù)理隨時觀察患者情時床上翻身及下肢后心理狀態(tài)工況的屈膝運(yùn)動，鼓勵并給予正確作術(shù)后6小時翻身下地活動的指導(dǎo)手術(shù)后心理與生術(shù)后健康教育給患者講解活護(hù)理術(shù)后飲食指導(dǎo)各項治療及晨晚間護(hù)理、夜間協(xié)助患者生活護(hù)理護(hù)理措施巡視晨晚間護(hù)理、夜間晨晚間護(hù)理、巡視夜間巡視病無 有，原因：無有，原因：無 有，原情變 異 記 錄1.2.1.2.因：1.2.護(hù) 士 簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī) 師 簽 名時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主醫(yī)師查房檢查切口愈合情況與拆線要停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必確定患者出院日期診要時口服抗菌藥物向患者交代出院注意事項療必要時切口換藥及復(fù)查日期工通知出院處作開具出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)八