安徽省《食品衛(wèi)生許可證》申請(qǐng)書知識(shí)分享

1、安徽省食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)人名稱字號(hào)（公章）法定代表人/負(fù)責(zé)人 安徽省衛(wèi)生廳制衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫須知1本申請(qǐng)書一式二份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫后交衛(wèi)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后，一份存 檔，一份交申請(qǐng)者。2、所提供的資料一律采用 A4紙（圖紙除外），不得涂改，空格處以“無”字填寫。3、申請(qǐng)人名稱字號(hào)按工商行政管理預(yù)先核準(zhǔn)通知填寫。食品攤販此格可不填寫。4、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)可分別填寫國有、集體、個(gè)體、私營、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合 作等。5、地址：市區(qū)填寫市名、路名、門牌號(hào)；農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣（市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號(hào)（或自然村名）。6、應(yīng)體檢培訓(xùn)人數(shù)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得

2、健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證的負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理 員、生產(chǎn)經(jīng)營人員等的人數(shù)。7許可項(xiàng)目：填寫擬許可的食品品種或類別；生產(chǎn)經(jīng)營方式：按生產(chǎn)加工、經(jīng)營（批發(fā)零 售）、供應(yīng)（酒菜面飯）、自制零售等。受理編號(hào)：食衛(wèi)受（）字受理日期：基本情況申請(qǐng)人名稱字號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人/負(fù)責(zé)人辦公電話手機(jī)住宅電話電子郵箱家庭住址身份證號(hào)碼生產(chǎn)經(jīng)營地址總?cè)藬?shù)應(yīng)體檢人數(shù)總面積m 22使用面積 m竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原許可證號(hào)食品生產(chǎn)經(jīng)營方式、品種、 類別申請(qǐng)?jiān)S可生產(chǎn)經(jīng)營方式申請(qǐng)人需說明的其他事項(xiàng)：申報(bào)人保證書本人在填寫本申請(qǐng)書和簽署有關(guān)文件前，已閱讀過國家有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)和本申請(qǐng)書的填寫須知，謹(jǐn)此確認(rèn)本申請(qǐng)書所填報(bào)的內(nèi)容、所

3、附的資料均真實(shí)、可*。如有不實(shí)之處，我（單位）愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）年月日生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所平面布局圖（標(biāo)注車間名稱及面積、人流及物流圖、潔凈區(qū)域劃分、生產(chǎn)設(shè)備位置、衛(wèi)生設(shè)施位置）體檢、培訓(xùn)人員名單姓名性別年齡工種體檢合格證明 編號(hào)體檢 時(shí)間培訓(xùn)合格證明 編號(hào)培訓(xùn) 時(shí)間衛(wèi)生管理組織及制度管姓名性別年齡職務(wù)文化程度培訓(xùn)單位培訓(xùn)證號(hào)理負(fù)責(zé)人：組成員：織成員：成員：衛(wèi)生制度注：衛(wèi)生制度內(nèi)容多時(shí)可填寫目錄，內(nèi)容附后。生產(chǎn)加工設(shè)備清單編號(hào)設(shè)備名稱制造廠家規(guī)格型號(hào)數(shù)量實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備、項(xiàng)目及人員情況編號(hào)儀器設(shè)備名稱制造廠家規(guī)格型號(hào)數(shù)量檢 驗(yàn) 人 員姓名性別年齡文化程

4、序職務(wù)培訓(xùn)及資質(zhì)情況檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目注：餐飲和集體用餐配送單位申請(qǐng)人不填寫此表。申請(qǐng)人簽字（章）審查人員意見:衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)審查意見:衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)審批意見:審查意見簽名（兩人）審查時(shí)間：年 月 日簽名及蓋章:審查時(shí)間：年 月 日簽名及蓋章：審批時(shí)間：年 月 日安徽省食品衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)審批表申請(qǐng)人名稱子號(hào)法人代表/負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)許可證號(hào)發(fā)證日期年 月曰申請(qǐng)變更項(xiàng)目原現(xiàn)許可項(xiàng)目生產(chǎn)工藝主要設(shè)備擴(kuò)、改建場(chǎng)所提交附件：（以上由申請(qǐng)人填寫）1、法人代表/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件2、其他資料申請(qǐng)人名稱字號(hào)：（章）經(jīng)辦人：提交申請(qǐng)日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)審查意見：（對(duì)生產(chǎn)工藝、主要設(shè)備改變或者原生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所進(jìn)行擴(kuò)建或者 改建的，在予以變更前須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地審查）經(jīng)辦人（兩人）及負(fù)責(zé)人簽名：審查時(shí)間：年月日衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)審查意見：負(fù)責(zé)人簽名：審查時(shí)間：年月日1、2、安徽省食品衛(wèi)生許可證年度復(fù)核審查申請(qǐng)表申請(qǐng)人名稱字號(hào) （蓋章）法定代表人/負(fù)責(zé)人住址電 話生產(chǎn)經(jīng)營方式生產(chǎn)經(jīng)營食品品種、類別證號(hào)健康體檢（人數(shù)）衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（人數(shù)）應(yīng)