疼痛護理評估與記錄管理制度

1、疼痛護理評估與記錄管理制度疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則關(guān)于疼痛治療管理與持續(xù)改進、癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）等標準要求，結(jié)合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規(guī)范。一、疼痛評估方法1、數(shù)字分級法（NRS：使用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應數(shù)字將疼痛程度分為：無痛（0）、輕度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。二、疼痛評估流程患者一疼痛初篩一叫古一號斷治療、

2、教育一再評估相應檢查心理輔導三、疼痛處理與記錄（一）疼痛處理1、對于有疼痛的患者，護士在入院后2小時內(nèi)完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。2、對于產(chǎn)婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進行評估和相應的處理。3、護士對評估發(fā)現(xiàn)1-6分（輕度-較重度）的疼痛病人，要在1小時內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛（重度以上），護士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在30分鐘內(nèi)進行處理。（二）疼痛記錄1、無痛（0分）：每天評1次。2、輕度

3、疼痛（1-3分）：每天評1次。3、中度疼痛（4-6分）：每天評2次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。4、重度疼痛（A7分）：每班評1次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次（三）疼痛書寫要求1、疼痛評估后將分數(shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。2、疼痛評分在0-6分內(nèi)的不用記錄護理記錄單，疼痛評分A7分和使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。3、護理記錄要求：每班記錄1次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質(zhì)、治療和護理措施。60分鐘內(nèi)對治療和護理措施進行效果評價。使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應。護理部2016年11月制訂住院患者生活自理能力評估管理要求為了提高護理工作質(zhì)量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據(jù)2014版分級護理行業(yè)標準管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設計使用了住院患者生活自理能力評價表，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規(guī)范評估的準確性和實效性，特制定以下管理要求。1、護士在入院后4小時內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結(jié)果告知管床醫(yī)生，按要求標記護理級別。2、患者生活自理能力評估規(guī)定：程度分值危重患者有醫(yī)囑重度依賴0-40分中度依賴41-60分輕度依賴61-99分無需依賴100分評分時間每天 1 次每3天1次每3天1次每周 1 次 不續(xù)評3、患者病情發(fā)生變