胸部外科病歷示例

1、胸部外科病歷示例入院記錄 趙樹森，男，58歲，已婚，漢族，河北保 定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺激 性咳嗽3月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余，1992 年1月22日經(jīng)門診收容入院。當天記錄，本人供史。 患者于3個月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量 痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當時在本 廠醫(yī)務室就醫(yī)，經(jīng)服鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。 7個月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開 始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā) 熱，體溫38 °C左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片 示右上葉肺不張”用青、鏈霉素”肌內(nèi)注射 等治療，1周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、 咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無夜間 盜汗、聲

2、音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為 進一步診治住院。平素身體健康，否認有急、慢性傳染病史， 無外傷及藥物過敏史，無咳嗽、咯痰病史。生 于河北保定地區(qū)，1957年去浙江溫州地區(qū)工作 至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量 白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因 肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳 嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1人，均健康。體格檢查 體溫365C,脈搏96/min，呼 吸 20/min，血壓 16/10.7kpa(120/80mmHg ).。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，應答切題， 檢查合作。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌 及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸 形，

3、五官對稱，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓， 對光反應靈敏，眼瞼無下垂，眼球活動自如， 角膜正常，結(jié)膜無充血。咽部不充血，扁桃體 不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張。甲狀腺正常， 氣管居中。胸部見胸科情況。腹平軟，無壓痛， 肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無移動 性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸 形，活動好。各關節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢 無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情況胸廓對稱、無畸形，兩側(cè)呼吸 運動對稱，不受限，未見手術疤痕及胸壁靜脈 曲張。右上肺語顫略增強，肝上界在右鎖骨中 線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸 音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及 干、濕羅音。心尖搏動在左

4、第五肋間鎖骨中線 內(nèi)1cm處，不彌散，無震顫，心界不大，心率 96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2> A2。檢驗 血像：血紅蛋白140g/L，白細胞計 數(shù)7.8 >109/L，中性70%,淋巴28%，單核1%， 嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細 胞一次陰性。X線胸部正側(cè)位+體層片(1992-1-15)發(fā) 現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度 高低不均陰影，其下緣呈S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右 上葉支氣管根部阻塞。CT掃描：右上葉有大 片實質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。最后診斷(1992-2-5)初步診斷 1支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0 U期1支氣管肺癌，

5、原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0 II 期2 肺不張，右上葉 2 肺不張，右上葉入院病歷 姓名趙樹森工作單位職別瑞安綜合加工廠 工人 性別男住 址浙江省瑞安縣打繩巷23號 年齡58歲 入院日期1992-1-22 婚否 已 病史采取日期1992-1-22 籍貫 河北保定 病史記錄日期1992-1-22 民族漢病史陳述者本人 主訴刺激性咳嗽3個月余，痰中帶血伴 發(fā)熱1月余。現(xiàn)病史患者于3個月前無誘因而發(fā)生功 發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感， 無發(fā)熱。當時在本廠醫(yī)務室就醫(yī)，經(jīng)服鎮(zhèn)咳藥"未有明顯效果。1個月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量 鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增 加，伴有胸悶、

6、氣急、發(fā)熱，體溫38 C左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示右上肺葉不張”， 用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降 至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰 中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣 發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降， 食欲、睡眠及大小便如常。為進一步診治住院。過去史 平素身體健壯，幼年曾患 麻疹、 水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患細菌性痢 疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素 1周痊愈。否認其他傳染病及皮膚病史。近年無預防接種 史。系統(tǒng)回顧 五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、 耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血 史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及 咯血史。循環(huán)系

7、：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、 夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高 史。消化系：無反酸、暖氣、嘔吐、腹瀉、嘔 血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復瘀點、瘀 斑、出血病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排 尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、 意識喪失、精神錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。 外傷及手術史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙 江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1 包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子 身體均健康。家庭史 父因 肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有

8、兄、妹各1個均健康。體格檢查 一般狀況體溫36 C，脈搏96/min，呼吸 20/min，血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高 仃4cm體重62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志 清楚，應答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多 汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺 表淋巴結(jié)均未觸及。頭部 頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有 光澤，分布均勻，無禿發(fā)。 眼部：眼瞼無浮腫及下垂，無倒睫。眼球 運動自如，無突出或震顫。結(jié)膜無充血、出血、 顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明， 無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè) 瞳孔等大

9、同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗 測正常。耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突 無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形。鼻翼無扇動，鼻前庭無分 泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓 痛。口腔：無特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘 膜無潰瘍、出血點及色素沉著。6|78齲病，無 缺 齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫 脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸 舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充 血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存 在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。頸部 雙側(cè)對稱，運動自如，頸無抵抗， 未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫 大，未 觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣 管居中。胸部見胸部外科情況。腹

10、部 視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸 及包塊，異常搏動及波動，肝、脾未觸及， 莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第 5肋間, 上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過 度反響及移動性濁音。聽診：腸蠕動音活躍，未聞及氣過水聲， 胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖, 尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，質(zhì) 柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、 結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。 肛門周圍皮膚正常，無痔核，痿口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四

11、肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛； 腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、 水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌 力正常，未見萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動 障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無 槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無異常。 神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，膝腱反射、 肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射 均正常；兩側(cè)對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況 胸部 胸廓 無畸形，兩則對稱，肋間平坦, 運動正常，肋弓角約90°胸壁無腫塊及擴張 血管；雙乳對稱，未見異常。肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異 常，呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診：右上肺語顫略增強，無摩擦感。 叩診：右上肺呈

12、輕度濁音，肺下界在肩胛 下角線第10肋間，呼吸移動度3.5cm。 聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導略增 強，無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無 隆起。觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線 內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩 擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音 正常，未聞及雜音，P2>A2，無心包摩擦 音。右(cm) 肋間左(cm) 2.0 II 2.52.5 山 4.03.0 IV 6.5V 8.5 檢驗及其他檢查 血像：白細胞計數(shù)7.8 XI09/L ,中性70%, 淋巴28%,單核1%

13、,嗜酸1%,血紅蛋白 140g/L，紅細胞計數(shù) 4.2 X212/L。 尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)右上肺密度普 遍增高，有條索狀及點狀密度高低不勻陰影， 其下緣呈S狀”。體層片示右上葉支氣管根部 阻塞” 胸部CT掃描右上葉有大片實質(zhì)性陰影， 縱隔無腫大淋巴結(jié)。小結(jié) 患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐 漸加重，近1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血 絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常， 但咳嗽、 咯痰、痰中帶血無減輕?；颊哂形鼰熓?0余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強，右上胸叩診 呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導略增強。X線胸部正側(cè)位和體層片及 CT掃描均示 右 上肺葉不張”。最后診斷

14、（1992-2-5）初步診斷1 支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細胞型，右上 葉，T3N0M0 U期1.支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0 U期2 肺不張，右上葉 2,肺不張，右上葉3.齲病6|78 3齲病6|78病程記錄1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚。自去年10 月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。 本月上旬咳 嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫 州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈 霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳 嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。入院體檢 體溫36.5C,脈搏96/min，呼 吸 20/min,血壓 16

15、/10.7kPa(120/80mmHg), 一 般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴 結(jié)不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸 運動對稱，右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈 輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及 管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音， 心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。診斷討論及診療計劃經(jīng)外院與本院二次 X線胸片及CT檢查均證實右上葉肺不張。根 據(jù)此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸 加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常， 但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以 右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能 性最大；但痰脫落細胞學檢查一次陰性，仍缺 乏組織學方面的證據(jù)。

16、診療計劃：申請纖維 支氣管鏡檢查，痰脫落細胞學檢查連續(xù)3次，力爭明確診斷。必要時可行 CT檢查，進一步 了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝 時間，肝、腎功能，申請心電圖、肺功能檢查， 做好術前準備。申少常/余立 1991-1-28萬主治醫(yī)師今上午巡診，認為 經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷 已明確。根據(jù)X線檢查肺門淋巴結(jié)無明顯增 大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動均良好，估 計手術能切除病肺?；颊咭话闱闆r好，心、肺 功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在 正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術。但患者目前有 肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰 劑，鼓勵病人咳嗽排痰，術前肌內(nèi)注射青、鏈 霉素

17、3天，預防細菌性感染等并發(fā)癥。申少常/余立 手術記錄手術日期 1992-2-5 開始8:30 結(jié)束10:50 術前診斷右上葉支氣管肺癌，T3N0M0U期；伴右上葉肺不張 術后診斷同上 手術名稱右上肺葉切除術 手術者萬必治申少常余立麻醉靜脈復合麻醉+氣管插管麻醉者伍玉馨唐文雅 手術經(jīng)過患者左側(cè)臥位90°墊枕抬高胸 部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾、 單。沿右第5肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮 下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋 骨大部，經(jīng)肋床進胸，胸膜無粘連，無胸水。 探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實變，質(zhì)較硬， 右上葉支氣管距開口 1.5cm處有2X2cm腫塊, 質(zhì)硬?？v隔淋

18、巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支 動脈，切開鞘膜，分離出血管約 2cm，分別結(jié) 扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈， 予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找 到上葉后段動脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。 分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管 遠端予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保 留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上 肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查 無漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋 于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與 下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗 胸腔，檢查無出血，在

19、2、7肋間各置胸腔引 流管1根，逐層關胸。清點敷料及器械數(shù)量正 確。切除病肺已送病理科檢查。萬必治1992-2-5術后病程記錄 今上午在靜脈復合麻醉及氣管內(nèi)插管下， 行右上肺葉切除術。右第 5肋間后外側(cè)切口， 切除第5肋骨，經(jīng)肋床進胸。術中見右上肺呈 不張實變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有22cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除 右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1 根。手術中經(jīng)過順利，出血 200ml。病人情況 平穩(wěn)，安返病室。術后給予青毒素肌內(nèi)注射， 補液1500ml。要注意觀察病人的生命體征、 胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常/余立1992-2-7 交班記錄患者因刺激性嗆咳3

20、個月，痰中帶血絲伴 發(fā)熱1月余，攝胸片示 右上肺不張”，于元月 22日經(jīng)門診入院。入院時檢查：一般情況好， 皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。 頭顱五官無異常，氣管居中。胸廓無畸形，右 上肺語顫增強，右上胸叩診呈輕度濁音變，可 聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰， 無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹 平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查， 右上肺葉支氣管距U級隆突約 1.5cm處，有一 灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細胞 癌。經(jīng)術前準備后于2月5日在靜脈復合麻醉 及插管下，施行右上肺葉切除術。術中見右上 肺呈不張

21、實變，距離U級隆突 1.5cm處，有 2X2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術 中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第 2、7肋間各置胸 引流管一根。術后第1、3天各行人工氣腹一次，每次 注入空氣600ml。現(xiàn)胸部引流管已無氣體或液 體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36.7C， 右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù) 應用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1. 明天或后天拔除胸腔引流管；2 .鼓勵并幫助病人咯痰，繼續(xù)應用抗生 素肌注及霧化吸入；3術后78日可拆線；4.術后酌用化療。 申少常/余立1992-2-7接班記錄患者因刺激性咳嗽3個月，痰中帶血絲伴 發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示 右上肺葉不張” 于元月22

22、日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢 查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復合麻醉及氣管插管下行右上肺 葉切除術。術中見右肺上葉呈不張、實變。右肺上葉支氣管距U級隆突約1.5cm處，有2X2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術后 已做過兩次人工氣腹。今為術后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛， 咯痰較多。體檢：體溫 376C，脈搏96/min， 呼吸 22/min，血壓 15.5/9.3kPa(116/70mmHg)， 頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第五 肋后外側(cè)有手術切口長25cm，切口邊緣皮膚 輕度紅腫，無明顯感染。右鎖骨中線第 2肋間 和腋前第7肋間各置胸腔引流管1根，已無氣 體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼 吸音略粗糙，未聞