萬(wàn)能病史采集模板

1、精選文檔一、消化系統(tǒng)疾病診斷公式 共同癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊 1.急慢性胃炎=飲食不潔或刺激物+上腹痛、腹脹、惡心嘔吐 2.胃食管反流病=反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡檢查食管下段紅色條狀糜爛帶（燒心、反酸、飯食） 3.消化性潰瘍病 （1）胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）+嘔血黑便 （2）十二指腸潰瘍=饑餓時(shí)痛（餐后4小時(shí)以上）或夜間痛+嘔血黑便 （3）消化性潰瘍穿孔=突發(fā)劇烈腹痛（腹膜炎體征）+X線膈下有游離氣體 4.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血+既往肝病史 5.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重 6.潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+（便意、便后緩解）+抗生素

2、治療無(wú)效 治療：柳氮磺吡啶（SASP） 7.急性胰腺炎（水腫型）=暴飲暴食/慢性膽道疾病+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè) 急性胰腺炎（出血壞死型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高+血鈣低 （1）出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時(shí)反而會(huì)下降。 首選輔助檢查B超，確診檢查CT （2）一周內(nèi)測(cè)血淀粉酶，超過(guò)一周測(cè)脂肪酶 8.幽門(mén)梗阻=嘔吐宿食+振水音 9.肝硬化=肝炎病史+門(mén)脈高壓（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超聲（肝臟縮小） 10.膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽(yáng)性+惡心嘔吐 11膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽(yáng)性+B超強(qiáng)回聲光團(tuán)、聲影 12肝外膽管結(jié)石=夏柯三聯(lián)

3、征（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸） 急?；毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝?夏柯三聯(lián)征+休克表現(xiàn)+精神癥狀（如神情淡漠、昏迷）五聯(lián)征 13急腹癥 （1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（脹痛、悶痛）+WBC （2）腸梗阻=腹痛+吐+脹+閉+X線（香蕉/液平） 病因：機(jī)械性（器質(zhì)性）和動(dòng)力性（腸麻痹、痙攣） 血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性（有無(wú)血運(yùn)障礙、腸壁顏色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空腸以上，吐膽汁）；低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭） （3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹劇痛+腹膜刺激征+膈下游離氣體 （4）異位妊娠=陰道出血+停經(jīng)史+下腹劇痛（宮頸舉痛）+絨毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊腫蒂

4、扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)腹痛+囊性腫物 （6）急性盆腔炎=刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+下腹劇痛（宮頸劇痛）+膿性分泌物 14消化系統(tǒng)腫瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龕影+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 （2）食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+進(jìn)食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝區(qū)疼痛+AFP+肝大質(zhì)硬+腹水黃疸+B超占位 （4）直腸癌=直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形 （5）胰腺癌（胰頭癌、壺腹周?chē)?老年人+無(wú)痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢 （6）結(jié)腸癌=老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+腹部腫塊（

5、左，潰瘍型/右。腫塊型） 15肛門(mén)、直腸良性病變 （1）內(nèi)痔=無(wú)痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團(tuán)塊 （2）外痔=肛門(mén)疼痛+便鮮血+肛門(mén)口觸痛腫物 （3）肛裂=便時(shí)便后肛門(mén)劇痛+肛門(mén)裂口 16腹部閉合性損傷 腎損傷=腰部損傷+血尿 肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音 脾破裂=左腰部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血 腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺蛋黃色液體 17腹外疝（斜疝）=老年男性+腹壓增高+右下腹腫物+進(jìn)入陰囊 消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查 1胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡 2消化道造影 3腹部B超、CT 4立位腹平片 5糞便：常規(guī)檢查、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲(chóng)檢查 6HP檢查測(cè) 7腹腔穿刺 8淋巴結(jié)活檢或肝活

6、檢（病理檢測(cè)） 9實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9糖鏈抗原腫瘤 （3）血尿常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?消化系統(tǒng)治療原則 一、病因治療 （1）潰瘍：首選PPI類(lèi)抑酸藥，可加用黏膜保護(hù)劑，如有幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)型聯(lián)合除菌治療，三聯(lián)療法或四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍聯(lián)合兩種抗生素 （2）應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療、抗休克 （3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃腸減壓 （4）維持水電解質(zhì)、酸堿平衡 二、對(duì)癥治療：退熱、止痛 三、手術(shù)：切除或修補(bǔ) 四、腫瘤 （1）手術(shù)治療 （2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 二、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式 1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽

7、+發(fā)熱 2.肺炎 （1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+咳鐵銹色痰 （2）克雷白桿菌肺炎=咳磚紅色痰+X線片空洞 （3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效 （4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難癥狀（鼻翼煽動(dòng)、三凹征陽(yáng)性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影 3.結(jié)核病 （1）肺結(jié)核=青壯年+咯血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無(wú)明顯療效 （2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失） （3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫） （4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊） （

8、5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感） （6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞 4.支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不癒病史+咳嗽+濃痰+咯血 5.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶狀胸+肺功能檢查（一秒率FEV1/FVC%<70%） 6.肺膿腫=濃臭痰+高熱+X線/CT顯示液平 7.肺癌=中老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺 8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大（肺病+心病） 演變順序：慢支肺氣腫肺心病 9.支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史 10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) 型：PaO

9、2<60mgHg， PaCO2正常重癥肺炎誘發(fā) 型：PaO2<60mgHg， PaCO2 >50mgHg慢阻肺誘發(fā) 11.胸部閉合性損傷 （1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感）+器官偏移+叩診鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外傷史+器官偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失、弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)疾病檢查項(xiàng)目 1.胸部X線片，胸部CT 2.PPD，血沉 3.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，痰找結(jié)核桿菌 4.肺功能 5.肝腎功能 6.血?dú)夥治?7.纖維支氣管鏡 8.痰液脫落細(xì)胞檢查 9.淋巴結(jié)活檢 10.血常規(guī)，電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)治療原則 1.

10、一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，吸氧 2.對(duì)癥治療/藥物治療 （1）抗感染治療：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥 （2）抗結(jié)核治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 （3）抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物 （4）控制咯血：垂體后葉素 （5）解熱、止咳、平喘、祛痰 （6）糾正酸堿平衡失調(diào) 三、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷公式 1.冠心病=胸骨后壓榨性疼痛 （1）心絞痛=胸骨后壓榨性疼痛<30分鐘，35分鐘/次，休息或口含硝酸甘油能緩解 +ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，休息或口含硝酸甘油不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG：ST段背弓向上抬高 V1V6廣泛前壁性 V1V3前間

11、壁 V3V5局限前壁 V5V6前側(cè)壁 、aVF下壁 、aVL高壁 心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死者心功能 級(jí)：無(wú)肺部羅音 級(jí)：肺部羅音小于50%的肺野 級(jí)：肺部羅音大于50%的肺野（肺水腫） 級(jí)：心源性休克 2.高血壓=頭暈+心悸+心悶+收縮壓、舒張壓指標(biāo)高 分三級(jí)：1級(jí)：140159/9099 2級(jí)：160179/100109 3級(jí)：180/110以上 高危、極高危的分層 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)因素或糖尿病或靶器官損害 高危 高危 極高危 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 極高危：并發(fā)癥和3級(jí) 高危：2級(jí)+靶器官

12、損害 3.心衰=左肺(循環(huán))，右體（循環(huán)） 左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難（夜間不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后） 右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí)（慢性心衰） 紐約分級(jí)： 級(jí)：日常不受限 級(jí)：活動(dòng)輕度受限 級(jí)：活動(dòng)明顯受限 級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)癥狀 左心衰+右心衰=全心衰 4.心律失常 （1）房顫=心律絕對(duì)不等+脈短絀+f波+第一心音強(qiáng)弱不等 （2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（逆行P波，心律160-250次） （3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG（連續(xù)三次以上的快速寬大畸形的QRS波+心室?jiàn)Z獲/室性融合波） （4）其他：見(jiàn)第三站心電圖學(xué)部分

13、 5.心臟瓣膜病 （1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音 （2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左衰或全衰+心間部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳到 （3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo) （4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+Austin Flint雜音+周?chē)苷鳎ㄋ疀_脈、Musset征、頸動(dòng)脈波動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征） 瓣膜 出現(xiàn)時(shí)期 開(kāi)關(guān)瓣膜 雜音性質(zhì) 二尖瓣狹窄 舒張期 開(kāi) 隆隆樣 二尖瓣關(guān)閉不全 收縮

14、期 關(guān) 吹風(fēng)樣 主動(dòng)脈瓣狹窄 收縮期 開(kāi) 噴射樣 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 舒張期 關(guān) 嘆氣樣 6.休克 體征=P+BP+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)涼 （1）失血性休克=休克體征+出血 （2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查 1.心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖 2.超聲心動(dòng)圖 3.胸部X線 4.眼底檢查（高血壓）、放射性核素 5.心肌酶譜 6.血?dú)夥治?7.血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功能 8.心導(dǎo)管 9.冠脈造影 10.心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB） 心血管系統(tǒng)疾病治療原則 1.一般治療：注意休息、改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運(yùn)動(dòng)）、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 2.高血壓： （

15、1）利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、血管緊張素受體阻滯劑 （2）抑制合并癥，如心衰、糖尿病、腦血管病、腎衰、冠心病 3.冠心病： 對(duì)癥治療：控制心律失常、改善心功能、心梗預(yù)防 溶栓或介入治療 控制休克、糾正心衰 抗凝及抗血小板藥物治療：阿司匹林、肝素 4.房顫：藥物復(fù)律，選用胺碘酮。減慢心室律，選用西地蘭 5.心衰：利尿、ACEI、受體阻滯劑、正性肌力藥（洋地黃類(lèi)：地高辛、西地蘭和非洋地黃類(lèi)，多巴胺、米力農(nóng)）、心臟起搏器 6.瓣膜?。翰∫蛑委煛昴ぶ脫Q等四、泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式 1.腎小球疾病：眼瞼/顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染時(shí)+C3下降+血尿、蛋白尿+高血壓（比

16、較：肝水腫，心源性水腫和腎源性水腫的差異） 2.尿路感染 （1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型 （2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激征反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)叩擊痛+WBC （3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征 3.腎結(jié)石：活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超或X線 4.輸尿管結(jié)石：活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+X線檢查 5.腎癌：老年人+（無(wú)痛性）肉眼血尿 6.腎衰：多年腎炎病史+血尿蛋白高血壓+血肌酐（代償期、時(shí)代長(zhǎng)期、衰竭期、尿毒癥期）升高 7.前列腺增生：老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查 1.腹部B超、平片 2.血尿常規(guī)、血沉、腎功能、血?dú)夥治?

17、3.腎盂造影 4.穿刺活檢 5.婦科檢查 6.血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率 7.腎功能 8.放射性核素腎圖 9.膀胱鏡 泌尿系統(tǒng)疾病治療原則 1.一般治療：注意休息、低鈉/低蛋白飲食 2.對(duì)癥治療 （1）抗感染 （2）利尿降壓 （3）透析 （4）糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 3.外科治療：手術(shù)切除或切開(kāi) 4.腫瘤(腎癌) 5.血液透析治療 五、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷公式 1.甲亢=心悸+眼突（眼脹）+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 檢查：T3T4TSH 131I 甲狀腺核素 2. 甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié) 3.糖尿病=三多一少，血糖測(cè)定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT （1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病

18、急+青少年+爛蘋(píng)果味 （2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢 糖尿病和酮癥酸中毒和高滲區(qū)別：血糖指標(biāo)以33.3為界限 檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白 一般治療：生活指導(dǎo)、注意飲食、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑：磺脲類(lèi)2型非肥胖，飲食運(yùn)動(dòng)控制不理想；雙胍類(lèi)肥胖者 胰島素1型和2型并發(fā)癥 葡萄糖苷酶抑制劑餐后血糖高 六、血液系統(tǒng)疾病診斷公式 1.白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少 2.再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少 3.自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（抗人球蛋白試劑）陽(yáng)性+脾大 4.缺鐵性貧血=貧血貌（皮膚粘膜蒼白）+女性月經(jīng)過(guò)多或消化系統(tǒng)腫瘤 5.特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（100×109/ L），紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 6.DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血液系統(tǒng)疾病檢查 1.骨髓穿刺檢查 2.細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 3.肝腎功能、腹部B超 4.血常規(guī) 血液系統(tǒng)疾病治療原則 治療：一般治療：休息，控制感染，選用廣譜抗生素 白血?。夯?骨髓移植 化療：急性白血病，急淋DVLP方案（柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松） 急淋DA方案（柔紅霉素、阿糖胞苷） 早幼粒維甲酸 慢性白血病 自身免疫性