(完整版)急性胃腸炎病歷(修訂版)

1、醫(yī)院住 院病 案內(nèi)科 ： 床住院號(hào)：姓名：性別：女病案號(hào)：年齡： 52歲婚況：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：XX民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭住址或單位：郵編： 402260入院時(shí)間： /8/30 1Am病史采集時(shí)間：/8/30 1Am病史陳述者：患者可靠程度：可靠發(fā)病季節(jié)：處暑后問(wèn)診：主訴：腹痛，解黃色稀水樣大便30 分鐘?，F(xiàn)病史：患者于入院前30 分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部疼痛、無(wú)轉(zhuǎn)移, 無(wú)粘液膿血，無(wú)畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、肢體酸痛、反酸、噯氣，無(wú)里急后重、肛門灼熱、口渴、煩躁、神昏譫

2、語(yǔ)?；颊呶醋魅魏沃委煟鲜霭Y狀無(wú)緩解。患者為得到診治，故來(lái)解黃色稀水樣大便6 次 , 非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2 次，量約 120g/ 次。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)職業(yè)病史。頭顱五官、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧無(wú)重大病史提供。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物、金屬等過(guò)敏。其他情況：生于本地，小學(xué)文化，農(nóng)民，未到過(guò)疫區(qū)，未接觸過(guò)疫水，不吸煙、飲酒。無(wú)其它不良嗜好。 23 歲結(jié)婚，育一女一子，愛人及兒女均體健，月經(jīng)史14 歲46 50 歲，家族中無(wú)2830傳染病及遺傳病史。- 1 -體格檢查T36.5 ocP8

3、6 次 /分R26 次 /分BP 128/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。全身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，無(wú)包塊，無(wú)壓痛，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約 0.3cm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無(wú)溢液，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，無(wú)鼻阻鼻扇，鼻腔通暢，無(wú)分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變

4、窄，雙肺呼吸動(dòng)度一致，胸式呼吸為主，無(wú)胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，叩診呈清音， 肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1 厘米處，未捫及震顫，心率 86 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音 10 14 次 / 分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：隨機(jī)血糖：127.3mmol/L ；血分析示： WBC13.6

5、 × 109/L ， RBC： 3.95 × 10 /L , Hb ：117g/L ,HCT:345L/L9； PLT： 323×10 /L,L ： 20.8 ， M： 4.9 ， G： 74.3 ；大便常規(guī) +隱血示：黃色水樣便，鏡檢WBC0 一 2/HP,未找到蟲卵 ,隱血 :陽(yáng)性；電解質(zhì)： K 3.41mmol/L, CL -112mmol/L 。入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎首次病程記錄.年 8 月 30 日 10Am，女， 52 歲，農(nóng)民，因“腹痛，解黃色稀水樣大便分鐘?！庇谀?8 月 30 日 1Am 入院。病史特30點(diǎn)如下：1、

6、 老年女性，起病急，病程短，有進(jìn)食不潔飲食史；2、于入院前30 分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、 嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物， 便后疼痛有所緩解， 疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇， 無(wú)肩背部疼痛、無(wú)轉(zhuǎn)移 , 無(wú)粘液膿血，無(wú)其它不適?；颊邽榈玫皆\治，故來(lái)我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來(lái)，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便 6 次 , 非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物 2 次，量約 120g/ 次。3、查體： T36.5oc， P86 次 /分， R25 次 /分， BP120/80mmHg ，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平，全腹

7、軟，中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音1014次 /分。生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查：隨機(jī)血糖：127.3mmol/L ；血分析示： WBC13.6 × 109/L ，RBC：3.95 × 10 /L , Hb：117g/L ,HCT:345L/L9； PLT： 323×10 /L,L ： 20.8 ， M： 4.9 ， G： 74.3 ；大便常規(guī) +隱血示：黃色水樣便，鏡檢WBC0 一2/HP,未找到蟲卵 ,隱血 :陽(yáng)性；電解質(zhì)：K 3.41mmol/L, CL -112mmol/L 。綜上所述，入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃診斷依據(jù)： 因進(jìn)食不潔

8、飲食而出現(xiàn)腹痛，惡心、嘔吐，不思飲食， 大便稀溏， 精神差。 舌紅， 苔膩，脈滑。辯證分析：患者飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳導(dǎo)失常，故腹痛；宿食不化，則濁氣上逆，胃失和降，故惡心嘔吐，本病波及于脾，脾之運(yùn)化功能失職，故見不思飲食，精神差。舌苔、脈象為食滯腸胃之征。鑒別診斷：痢疾：二者均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，且病變部位均在腸間，但泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至泄出如水樣為主癥。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液為主癥。泄瀉亦可有腹痛， 但多與腸鳴腹脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減； 而痢疾之腹痛是與里急后重同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后不.減。二者不難分辨。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎診斷依據(jù)：老年女性，病

9、程短，起病急，有進(jìn)食不潔飲食史。有中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解的臨床表現(xiàn)。查體：中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音10 14 次 /分。診療計(jì)劃：1、 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；2、 二級(jí)護(hù)理；3、 中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯，方用“保和丸”加減。山楂15g神曲 15g木香 15g萊菔子 15g陳皮15g半夏 15g茯苓 15g連翹 12g雞內(nèi)金12g上方加水500 毫升，煎取300 毫升，每日一劑，分三次口服。4、 西醫(yī)以抗感染、抑酸及對(duì)癥治療。5、 辨證施護(hù)：易消化清潔飲食。年 8 月 31 日 9Am某某科主任查房記錄今日某某科主任查房：

10、患者訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)，仍惡心，未訴嘔吐、畏寒、發(fā)熱、反酸、噯氣，精神食欲可，解黃色稀大便3 次/ 天，量約 80g/ 次。小便正常。查體：T36.8 oc， P86 次 /分， R21 次/ 分， BP128/80mmHg ，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音 4 6 次 /分。某某科主任查房后指出：病史無(wú)補(bǔ)充，我科診斷明確，診斷依據(jù)同意主管醫(yī)生；患者電解質(zhì)示氯偏高，囑患者低鹽飲食，少輸生理鹽水；急性胃腸炎多為沙門菌及志賀菌感染，我科治療有效，繼續(xù)目前治療。已遵照指示執(zhí)行。今日停生理鹽水改用糖水配甲氰咪呱，余治療不變。年 9 月 1 日 6Pm出院記錄，女， 5

11、2 歲，農(nóng)民，于年8 月 30 日 1Am 入院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，于年9 月 1 日 4Pm 出院，共住院3天，住院號(hào)：?；颊咭颉爸猩细拱槟氈芡? 解黃色稀水樣大便1 天 , 加重半小時(shí)。 ”入院。患者于入院前30 分.鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)肩背部疼痛、無(wú)轉(zhuǎn)移, 無(wú)粘液膿血，無(wú)其它不適?；颊邽榈玫皆\治，故來(lái)我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來(lái)，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6 次 , 非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/ 次。查體：

12、T36.5oc， P86 次 /分， R25 次 /分， BP120/80mmHg ，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音10 14 次 /分。生理反射存12在，病理征未引出。 輔助檢查：隨機(jī)血糖：7.3mmol/L ；血分析示： WBC13.6 × 109/L ，RBC：3.95 × 10 /L ,Hb： 117g/L ,HCT:345L/L9， M： 4.9， G： 74.3 ；大便常規(guī) +隱血；PLT： 323×10 /L,L ： 20.8示：黃色水樣便，鏡檢 WBC0 一 2/HP,未找到蟲卵 ,隱血 :陽(yáng)性；電解質(zhì)：K3.41mmol/L, CL -112mmol/L 。入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎入院后中醫(yī)據(jù)四診，辨證為腹痛之食滯胃腸，中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯，方用“保和丸”加減；西醫(yī)經(jīng)抗感染、 抑酸及對(duì)癥治療。出院時(shí)患者訴惡心較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，未訴腹痛、