醫(yī)學(xué)專題—膽囊炎膽石癥課件

1、膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥第一頁，共四十八頁。內(nèi)容(nirng)一、解剖(jipu)和生理概要三、膽囊炎肝內(nèi)膽管(dngun)結(jié)石二、膽石病膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石第二頁，共四十八頁。解剖(jipu) 膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括(boku)肝內(nèi)、肝外膽道、膽囊及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，開口于十二指腸乳頭。1.肝內(nèi)膽道 起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，逐級(jí)匯合成小葉間膽管、肝段、肝葉 膽管和肝內(nèi)左右膽管。2、肝外膽管 由肝外左右肝管及肝總管、膽囊、膽總管等組成。第三頁，共四十八頁。肝內(nèi)左、右膽管(dngun)出肝后成為肝外左、右肝管，兩者匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽

2、總管。膽總管 與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，周圍有Oddi括約肌包繞，開口于十二指腸乳頭。 Oddi括約肌有控制和調(diào)節(jié)膽汁及胰液排放，以及防止 十二指腸內(nèi)容物反流的作用。第四頁，共四十八頁。第五頁，共四十八頁。膽囊 外觀呈梨形，囊性器官 位于肝臟(gnzng)面的膽囊窩內(nèi)，長812cm，寬35cm，容積約4060ml 分底、體、頸 底部圓鈍，為盲端 體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，成為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位第六頁，共四十八頁。第七頁，共四十八頁。第八頁，共四十八頁。膽囊管 由膽囊頸延伸形成，呈銳角與肝總管匯合 膽囊三角(snji

3、o)（Calot三角(snjio)） 肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域第九頁，共四十八頁。生理(shngl)膽汁的生成和成分 正常成人肝細(xì)胞、膽管每日分泌膽汁約8001200ml，膽汁呈中性(zhngxng)或弱堿性 膽汁中97%是水，其他成分包括膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸、酶 類、無機(jī)鹽和刺激因子等第十頁，共四十八頁。膽汁的生理功能1乳化脂肪2促進(jìn)脂溶性維生素吸收3抑制(yzh)腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成4刺激腸蠕動(dòng)5中和胃酸第十一頁，共四十八頁。膽管(dngun)和膽囊的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管調(diào)節(jié)膽汁流量和成分膽囊：濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁和分

4、泌的功能第十二頁，共四十八頁。膽石膽石病病第十三頁，共四十八頁。膽石的成因(chngyn)十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果主要與膽道感染、膽管異物(yw)、膽道梗阻、代謝異常、膽囊功能異常、致石基因等有關(guān)第十四頁，共四十八頁。膽石的分類(fn li)按結(jié)石組成成分的不同分為(fn wi)三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石第十五頁，共四十八頁。按結(jié)石發(fā)生部位的不同(b tn)分為：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中以膽囊結(jié)石最為多見。第十六頁，共四十八頁。膽囊膽囊(dnnng)結(jié)石結(jié)石第十七頁，共四十八頁。膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石(jish)或以膽固醇結(jié)石(jish)為主的混合性結(jié)

5、石(jish)，常與急性膽囊炎并存。女性常見，男女比例1：3。第十八頁，共四十八頁。病因(bngyn)綜合性因素作用的結(jié)果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)，這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量(dling)的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成第十九頁，共四十八頁。病理(bngl)生理飽餐及進(jìn)食油膩食物后引起膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部而導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮而發(fā)生膽絞痛。較大的結(jié)石長時(shí)間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊

6、壺腹部或頸部，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎、或梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征；較小的結(jié)石可經(jīng)過膽囊管排入膽總管形成(xngchng)繼發(fā)性膽管結(jié)石。進(jìn)入膽總管的結(jié)石在通過膽總管下端時(shí)可損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部引起膽源性胰腺炎第二十頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn) 病人是否出現(xiàn)臨床癥狀與結(jié)石大小、部位、是否合并感染(gnrn)、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時(shí)，常無癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)，則可出現(xiàn)明顯癥狀和體征第二十一頁，共四十八頁。1.癥狀（1）腹痛：突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食

7、油膩食物后或睡眠時(shí)。（2）消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適2.體征 Murphy征陽性：檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，使肝臟(gnzng)下降，病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣第二十二頁，共四十八頁。輔助(fzh)檢查B超（首選(shu xun)） 可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石口服法膽囊造影 可見膽囊內(nèi)充盈缺損CT、MRI 能顯示結(jié)石第二十三頁，共四十八頁。處理(chl)原則手術(shù)治療手術(shù)治療 膽囊切除是首選(shu xun)方法。 腹腔鏡膽囊切除 小切口膽囊切除非手術(shù)治療非手術(shù)治療 溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧

8、膽酸。第二十四頁，共四十八頁。腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊(dnnng)切除術(shù)切除術(shù)（LC）第二十五頁，共四十八頁。 切除切除(qich)的的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）膽囊（內(nèi)見結(jié)石）第二十六頁，共四十八頁。膽管膽管(dngun)結(jié)石結(jié)石第二十七頁，共四十八頁。分類(fn li)根據(jù)(gnj)病因，分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石； 肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。第二十八頁，共四十八頁。病理(bngl)膽管(dngun)梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎第二十九頁，共四十八頁。肝外膽管肝外膽管(dngun)結(jié)石結(jié)石第三十頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn) Charcot三聯(lián)

9、征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸(hungdn)。腹痛：腹痛：Oddi括約肌痙攣收縮所致括約肌痙攣收縮所致寒戰(zhàn)高熱：全身性中毒癥狀寒戰(zhàn)高熱：全身性中毒癥狀黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致取決于膽道有無梗阻、感染(gnrn)及其程度 當(dāng)膽石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征第三十一頁，共四十八頁。輔助(fzh)檢查B超、CT、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行(nxng)胰膽管造影）可見結(jié)石第三十二頁，共四十八頁。處理(chl)原則 以手術(shù)為主。原則為：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶

10、；術(shù)后保持膽汁引流(ynli)通暢，預(yù)防膽石再生。第三十三頁，共四十八頁。手術(shù)(shush)方式 膽總管切開取石T管引流(ynli) 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)第三十四頁，共四十八頁。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管(dngun)結(jié)石結(jié)石第三十五頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn) 常與肝外膽管結(jié)石(jish)并存，臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石(jish)相似 并發(fā)癥表現(xiàn) 肝膿腫 化膿性膽管炎 膽汁性肝硬化、門脈高壓第三十六頁，共四十八頁。處理(chl)原則擇期手術(shù)治療原則 切除病變部位 取盡結(jié)石 充分(chngfn)膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法 高位膽管切開取石 膽腸內(nèi)引流 肝切除后續(xù)治療 溶

11、石，取石；中醫(yī)中藥，排石第三十七頁，共四十八頁。膽囊炎膽囊炎第三十八頁，共四十八頁。發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥根據(jù)發(fā)病的緩慢和病程的長短，分為：急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石，稱為(chn wi)急性結(jié)石性膽囊炎，未合并膽囊結(jié)石者，稱為(chn wi)急性非結(jié)石性膽囊炎第三十九頁，共四十八頁。病因(bngyn)1.急性膽囊炎 膽囊管梗阻、細(xì)菌(xjn)感染、多因素相互作用2.慢性膽囊炎 大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的后果第四十頁，共四十八頁。病理(bngl)生理1.急性膽囊炎（1）急性結(jié)石性膽囊炎 結(jié)石致膽囊管梗阻，膽汁淤積，膽囊內(nèi)壓力升高，

12、膽囊腫大，粘膜充血、水腫，滲出增多，成為急性單純性膽囊炎 若梗阻未解除或炎癥未控制，病情繼續(xù)(jx)發(fā)展，膽囊壁充血、水腫加重，出現(xiàn)瘀斑或膿苔，部分粘膜壞死脫落，即為急性化膿性膽囊炎；若梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)(jx)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，即為急性壞疽性膽囊炎；若炎癥繼續(xù)(jx)加重，可造成穿孔，引起膽汁性腹膜炎結(jié)石結(jié)石梗阻梗阻感染感染第四十一頁，共四十八頁。2.慢性膽囊炎膽囊受結(jié)石(jish)和炎癥的反復(fù)刺激，膽囊壁增厚，失去收縮和濃縮膽汁的功能第四十二頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)1.急性膽囊炎 （1）腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽食、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛

13、可放射至右肩及右肩胛下（2）消化道癥狀(zhngzhung)：常伴有惡心、嘔吐、厭食（3）發(fā)熱或中毒癥狀體征：腹部壓痛,右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛的肌緊張，Murphy征陽性；黃疸第四十三頁，共四十八頁。2.慢性膽囊炎癥狀不典型主要表現(xiàn)為上腹部(f b)飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史第四十四頁，共四十八頁。輔助(fzh)檢查1.急性膽囊炎實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(j sh)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP及淀粉酶升高影像學(xué)檢查：B超 膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)2慢性膽囊炎B超 膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減退或消失，常伴有膽囊結(jié)石第四十五頁，共四十八頁。處理(chl)原則主要為手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)非手術(shù)治療 禁食和(或)、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂、解痙止疼、控制感染及全身支持服用(f yn)消炎利膽藥物等第四十六頁，共四十八頁。第四十七頁，共四十八頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊炎膽石癥內(nèi)容(nirng)總結(jié)膽囊(dnnng)炎 膽石癥。膽囊(dn