奧施康定為背景用藥的滴定法

1、奧施康定作為背景用藥奧施康定作為背景用藥劑量滴定劑量滴定解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心內(nèi)科解放軍第八一醫(yī)院全軍腫瘤中心內(nèi)科 華海清華海清424小時內(nèi)需要解救藥物 3次疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛24小時爆發(fā)性疼痛頻率3次患者疼痛評分目標 3分阿片藥物劑量滴定的目的阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速充分、迅速的的疼痛疼痛控制控制確定藥物確定藥物的合理治療劑量的合理治療劑量確保確保不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡全程全程掌握疼痛掌握疼痛的解救量的解救量NCCNNCCN指南指南不同程度疼痛的鎮(zhèn)痛要求不同程度疼痛的鎮(zhèn)痛要求 重度疼痛（VAS 7）：經(jīng)阿

2、片藥物滴定，在24 4小時內(nèi)止痛小時內(nèi)止痛 中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)阿片藥物滴定，在在4848小時內(nèi)小時內(nèi)止痛止痛 輕度疼痛（VAS 1）：酌情使用阿片藥物 阿片藥物滴定：需區(qū)分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 阿片藥物耐受患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的藥物 為什么用奧施康定作為背景用藥為什么用奧施康定作為背景用藥進行劑量滴定？進行劑量滴定？利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是：利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是： 奧施康定作為口服制劑，符合奧施康定作為口服制劑，符合WHOWHO三階梯的三階梯的口服首選口服首選 奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相

3、奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速簡單，實用，迅速 首次使用奧施康定首次使用奧施康定10mg10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.77.6mg5.77.6mg，符合國際指南規(guī)定符合國際指南規(guī)定的的515mg515mg起始劑量要求起始劑量要求 奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎上，用速釋藥奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成物進一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握

4、，用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及，耐受性更好便于普及，耐受性更好符合中國特點的滴定方法符合中國特點的滴定方法20102010成人癌痛指南成人癌痛指南( (中國版中國版) )提出：提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量藥物，用于滴定劑量。If more than four breakthrough doses per day are necessary,

5、 the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.20112011 ESMOESMO指南提出：指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。起效快、半衰期短的藥物更適合滴定起效快、半衰期短的藥物更適合滴定 奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定 芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰

6、期過長，不適合滴定hh奧施康定作為背景用藥的優(yōu)勢奧施康定作為背景用藥的優(yōu)勢奧施康定起效迅速，適合滴定奧施康定起效迅速，適合滴定因為奧施康定獨特的制劑技術，使因為奧施康定獨特的制劑技術，使91.7%的患者可以的患者可以在在1小時內(nèi)小時內(nèi)起效起效，所以可以所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者進行劑量滴定，簡單、實用、迅速在阿片未耐受的中重度癌痛患者進行劑量滴定，簡單、實用、迅速91.7%91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在的患者在服用奧施康定片后可以在1 1小時內(nèi)控制疼痛小時內(nèi)控制疼痛Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.奧施康定顯著

7、降低中重度癌痛患者的奧施康定顯著降低中重度癌痛患者的VASVAS評分評分VAS 分 評 痛 疼Ref： 2006年鹽酸羥考酮上市后臨床研究使用奧施康定第使用奧施康定第1 1周即使中度癌痛患者周即使中度癌痛患者VASVAS評分下降評分下降56%56%，使重度癌痛患者的使重度癌痛患者的VASVAS評分下降評分下降62%62%奧施康定安全性良好奧施康定安全性良好以以10mg10mg奧施康定作為阿片未耐受的中重度癌痛患者的首劑，奧施康定作為阿片未耐受的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴重副作用未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴重副作用Ref： 2006年鹽酸羥考酮上市后臨床研究阿片類藥物的規(guī)范滴定阿片類

8、藥物的規(guī)范滴定 阿片耐受阿片耐受 Patients who are considered Patients who are considered opioidopioid-tolerant are those who have -tolerant are those who have been taking ,for a week or longer ,at least 60mg of morphine been taking ,for a week or longer ,at least 60mg of morphine daily,ordaily,or at least 30mg of o

9、ral at least 30mg of oral oxycodoneoxycodone daily ,or at least 8mg daily ,or at least 8mg of oral of oral hydromorphonehydromorphone daily or an daily or an equianalgesicequianalgesic dose of another dose of another opioidopioid 阿片類藥物耐受是病人已經(jīng)接受阿片類藥物的治療阿片類藥物耐受是病人已經(jīng)接受阿片類藥物的治療1 1周周及以上接受嗎啡日劑量至少為及以上接受嗎啡日

10、劑量至少為60mg60mg，或者羥考酮日劑量，或者羥考酮日劑量至少至少30mg30mg，口服氫嗎啡酮日劑量至少，口服氫嗎啡酮日劑量至少8mg8mg，或者另一種，或者另一種等效劑量的阿片類藥物。等效劑量的阿片類藥物。如何使用奧施康定如何使用奧施康定對對阿片未耐受患者阿片未耐受患者進行劑量滴定？進行劑量滴定？奧施康定滴定法第奧施康定滴定法第1 1步步疼痛評分疼痛評分4 4或或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應鎮(zhèn)痛療效和不良反應口服奧施康定口服奧施康定10mg1

11、0mg* *1 1（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用6060分鐘達峰）分鐘達峰）( (即釋部分相當于即釋部分相當于5.77.6mg5.77.6mg即釋嗎啡即釋嗎啡) ) 給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應鎮(zhèn)痛療效和不良反應VASVAS評分評分7 7分分給予給予15mg15mg速釋嗎啡速釋嗎啡( (劑量增加劑量增加50%100%)50%100%)VASVAS評分評分4 4分分給予給予10mg10mg速釋嗎啡速釋嗎啡( (劑量增加劑量增加25%-50%)25%-50%)VAS3VAS3分分2-32-3小時后再評估小時后再評估奧施康定滴定法第奧施康定滴定法第2 2步步給藥給藥6060分鐘后

12、再評估分鐘后再評估VASVAS評分評分7 7分分增加增加50%50%速釋嗎啡劑量速釋嗎啡劑量VASVAS評分評分4 4分分維持速釋嗎啡劑量維持速釋嗎啡劑量VAS3VAS3分分2-32-3小時后再評估小時后再評估給藥給藥6060分鐘后再評估分鐘后再評估持續(xù)評估至持續(xù)評估至1212小時，給予奧施康定小時，給予奧施康定10mg10mg口服口服2424小時總結阿片藥物總劑量小時總結阿片藥物總劑量轉換為等效奧施康定，即為轉換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量奧施康定全天用量阿片未耐受患者奧施康定劑量滴定法總結阿片未耐受患者奧施康定劑量滴定法總結 起始劑量起始劑量10mg(10mg(即釋部分相當于即釋部

13、分相當于5.77.6mg5.77.6mg即釋嗎啡即釋嗎啡)1)1小時后評估小時后評估疼痛評分7分，給予15mg口服即釋嗎啡疼痛評分4分，給予10mg口服即釋嗎啡疼痛評分3分，24小時再評估 1 1小時后再評估小時后再評估疼痛評分7分，增加50%劑量的口服即釋嗎啡疼痛評分4分，維持當前劑量的口服即釋嗎啡疼痛評分3分，24小時再評估 如此持續(xù)，如此持續(xù)，1212小時時給予小時時給予10mg10mg奧施康定奧施康定 ；總結；總結2424小時阿片藥物小時阿片藥物總體用量，轉化成等效的奧施康定，即為第二天奧施康定全天用總體用量，轉化成等效的奧施康定，即為第二天奧施康定全天用量；如疼痛控制理想維持原劑量；

14、如仍疼痛用奧施康定作為基礎量；如疼痛控制理想維持原劑量；如仍疼痛用奧施康定作為基礎量，即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，滴定同第一天量，即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，滴定同第一天 國內(nèi)滴定研究表明：國內(nèi)滴定研究表明：90%90%的患者僅需的患者僅需1-21-2輪滴定至完全無痛，沒有輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過患者滴定超過4 4輪（輪（4 4小時）小時）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù) 輕度疼痛（輕度疼痛（VAS VAS 1313）阿片藥物加量）阿片藥物加量1025%1025% 中度疼痛中度疼痛（ VAS VAS 4646）阿片藥物加量）阿片藥物加量2550%2550% 重度疼痛重度疼痛（ VAS

15、 710 VAS 710）阿片藥物加量）阿片藥物加量50100%50100% 口服：非口服方式給藥口服：非口服方式給藥 = 3 : 1= 3 : 1 美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定 = 1.52 : 1= 1.52 : 1 芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h20mg Q12h未耐受患者滴定未耐受患者滴定案例：案例： 黃某，就診疼痛8分給予奧施康定10mg，1小時后評估7分，10mg嗎啡針，1小時后4分，10mg嗎啡針，1小時后2分，之后評分均小于

16、4分,12小時時給奧施康定10mg 病人第2天怎么用藥？ 20mg20mg + +2020* *3/1.53/1.5= =60mg60mg60mg/2=30mg60mg/2=30mgNRS評分108642010AM 11AM 12AM 1PM 5PM 時6PM間 6AM 7AM 8AM 9AM 10AM10mg20mg20mg30mg45mg30mg 30mg一位小細胞肺癌骨轉移患者的藥物滴定過程一位小細胞肺癌骨轉移患者的藥物滴定過程第第2 2天奧施康定用量：前天奧施康定用量：前1 1天總量天總量2 2 1851852 2245mg q12h245mg q12h奧施康定滴定法符合衛(wèi)生部奧施康定

17、滴定法符合衛(wèi)生部GPMGPM規(guī)定規(guī)定衛(wèi)生部衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房標準癌痛規(guī)范化治療示范病房標準”要求：要求：癌痛患者規(guī)范化診療率 80%80%（規(guī)范化）“規(guī)范化診療率”即規(guī)范癌痛的藥物治療，須遵循WHO （世界衛(wèi)生組織）癌痛三階梯治療指南美國NCCN成人癌痛治療指南規(guī)范化評估是規(guī)范化治療的前提，而規(guī)范化治療應從規(guī)范化滴定開始使用其他阿片類藥物轉換成奧施康定使用其他阿片類藥物轉換成奧施康定如何進行劑量調(diào)整？如何進行劑量調(diào)整？阿片耐受患者的劑量滴定阿片耐受患者的劑量滴定 對于阿片耐受患者，對于阿片耐受患者，如果嚴格按照滴定流程如果嚴格按照滴定流程，以前，以前2424小小時總量的時總量的10

18、%10%作為基礎用量，按照標準流程進行作為基礎用量，按照標準流程進行滴定；滴定；此方法嚴謹?shù)臅r多此方法嚴謹?shù)臅r多 臨床大多情況是直接轉換成奧施康定臨床大多情況是直接轉換成奧施康定Q12hQ12h，根據(jù)疼痛，根據(jù)疼痛評分予以劑量調(diào)整，在此基礎上進行爆發(fā)痛處理；次日評分予以劑量調(diào)整，在此基礎上進行爆發(fā)痛處理；次日總結前總結前2424小時總量，除以小時總量，除以2 2作為基礎用藥作為基礎用藥其他阿片藥物轉換成奧施康定其他阿片藥物轉換成奧施康定計算前計算前2424小時阿片類藥物總量小時阿片類藥物總量除以除以2 2即為即為OXYOXY基礎劑量基礎劑量, ,根據(jù)根據(jù)疼痛評分給予劑量調(diào)整疼痛評分給予劑量調(diào)整VASVAS評分評分7 7分分給予劑量增加給予劑量增加50%100%50%100%VASVAS評分評分4 4分分給予劑量增加給予劑量增加25%-50%25%