醫(yī)學(xué)專題—-評(píng)估糖尿病足危險(xiǎn)性方法的共識(shí)課件

1、評(píng)估評(píng)估(pn )糖尿病足危險(xiǎn)性方法的共識(shí)糖尿病足危險(xiǎn)性方法的共識(shí)第一頁，共五十三頁。重要性?“足趾和血流評(píng)估法的價(jià)值?如何快速(kui s)評(píng)估危險(xiǎn)性? 已有哪些改變?如何快速評(píng)估一個(gè)傷口?討論討論(toln)內(nèi)容內(nèi)容第二頁，共五十三頁。與糖尿病其他并發(fā)癥相比，糖尿病足引起什么與糖尿病其他并發(fā)癥相比，糖尿病足引起什么(shn me)問題問題?傷口感染: 入院最常見的原因感染:潰瘍比 = 0.56雙脫氧(tu yng)氟尿苷: $18.9B / 截肢: $11.7B五分之一患者需要下肢截肢Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;293(2):21

2、7-28.Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. JAPMA 2021;98(2):153-55.Russo CA et al. AHRQ 2006:1-8.Trautner C et al. Invest Opthalmol Vis Sci 2003;44(3):1031-34.Lavery LA, Armstrong DG et al Diabetes Care 2003;26:1435-38.Fedele D et al J Urol 2001;166(4):1368-71.Bruno G et al. Diabetes Care2003;26(8):23

3、53-58.足部潰瘍(kuyng)陽痿感染截肢終末期腎病失明80706050403020100非裔美國(guó)人墨西哥裔美國(guó)人非hisp白人亞洲人36271890第三頁，共五十三頁。前瞻性研究前瞻性研究(ynji): 糖尿病足部感染糖尿病足部感染1666 名患者隨訪 274 個(gè)月247 名患者出現(xiàn)潰瘍; 151 (9%) 1 出現(xiàn)足部感染99% 之前(zhqin)曾受傷; 20%出現(xiàn)骨髓炎88% 截肢的易感因素入院治療的危險(xiǎn)性: 55x截肢的危險(xiǎn)性: 154x獨(dú)立顯著性危險(xiǎn)度 (RR): 變量危險(xiǎn)度p 值95% CI創(chuàng)傷至骨骼的深度6.70.0012.3-19.9創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間 30 days4.70.

4、0041.6-13.4再發(fā)性足部創(chuàng)傷2.40.0061.3-4.5外傷性創(chuàng)傷2.40.021.1-5.0外周血管疾病1.90.041.0-3.6Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63. 第四頁，共五十三頁。IDSA 分類分類(fn li)方法方法Lavery LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:562-63.入院治療截肢無感染輕度中度重度0255075100第五頁，共五十三頁。5年相對(duì)年相對(duì)(xingdu)死亡率死亡率Armstrong DG et al. Int Wound J 2007;286-87.

5、American Cancer Society; 2000.National Cancer Institute ();2007. Moulik PK et al. Diabetes Care 2003;26(2):491-94. Golumb BA et al. Circulation 2006;114:688-99. Faglia E et al. Eur J Vasc Surg 2006;32(5):484-90. Office for National Statistics, UK; 2006. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. JAMA 2005;29

6、3(2):217-28.前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌Hodgkins神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)性潰瘍截肢術(shù)截肢術(shù)結(jié)腸癌結(jié)腸癌缺血性潰瘍?nèi)毖詽働AD肺癌肺癌胰腺癌胰腺癌1008060402008181845474855648697第六頁，共五十三頁。 每每30 分鐘分鐘 有一條腿由于地雷有一條腿由于地雷(dli)而丟掉而丟掉.傷痛(shn tn)的競(jìng)爭(zhēng)Bharara M et al. Int Wound J 2021;6(1):2-3. 每每30 秒鐘秒鐘有一條有一條(y tio)腿由于糖尿病而丟腿由于糖尿病而丟掉掉.第七頁，共五十三頁。Canavan RJ et al. Diabetes Care 2

7、021;31(3):459-63.減少截肢減少截肢(ji zh)的方法的方法DM和非DM患者每100,000人第一年和第五年下肢截肢(ji zh)率的比較7.7x 增加(zngji)風(fēng)險(xiǎn)46x 增加截肢風(fēng)險(xiǎn)第一年第五年6005004003002000100DMNon-DM第八頁，共五十三頁。減少減少(jinsho)截肢的方法截肢的方法Eskelinen2001Meltzer2002 Birke2003Eskelinen2004Van Houtum2004Lavery 2005Tesic2006Canavan2008Krishan2008Larsson2008Larsson1995Ebskov1

8、996 Humphrey1996Schraer1997Rith-Najarian1998Morris 1998Holstein2000Mayfield 2000Patout 2000Calle-Pascual2001第九頁，共五十三頁。內(nèi)科藥物外科學(xué)IDPT假肢護(hù)理/ET糖尿病足 “趾”血管“血流”足趾與血流足趾與血流一個(gè)有效預(yù)防截肢一個(gè)有效預(yù)防截肢(ji zh)的方法的方法第十頁，共五十三頁。血液動(dòng)力學(xué)與糖尿病足潰瘍血液動(dòng)力學(xué)與糖尿病足潰瘍(kuyng)治愈的可能性治愈的可能性如果如果(rgu)足趾壓足趾壓 15 倍 與其他病例-對(duì)照研究一致 神經(jīng)評(píng)估的價(jià)值 易于確認(rèn)的強(qiáng)危險(xiǎn)因素 生物震感閾

9、測(cè)量器 Semmes-Weinstein 單絲第十八頁，共五十三頁。第十九頁，共五十三頁。第二十頁，共五十三頁。第二十一頁，共五十三頁。第二十二頁，共五十三頁。第二十三頁，共五十三頁。10克克 Semmes-Weinstein 單絲單絲 10 克 SWMF 檢查 “是-否 檢查方法(fngf) 每只腳檢查10個(gè)部位Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第二十四頁，共五十三頁。10 Gram Semmes-Weinstein MonofilamentArmstrong DG et al. Am Fam Phys 1998;57:1

10、325-32. 10個(gè)部位(bwi) 使用是-否檢查方法 4 次或更屢次無知覺 = LOPS第二十五頁，共五十三頁。10 克克 Semmes-Weinstein 單絲單絲: Lavery LA, Armstrong DG. DFSG Conference, Chalkidiki, Greece, 2005.第二十六頁，共五十三頁。生物(shngw)震感閾測(cè)量器VPT 檢查檢查拇趾末端電壓從根底單位逐漸增加，直至患者可感到震動(dòng)(zhndng)。 使用三次讀數(shù)測(cè)量電壓值的均值確定 VPTArmstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第二十七

11、頁，共五十三頁。是否存在可引起高壓力(yl)點(diǎn)的畸形?三個(gè)問題三個(gè)問題(wnt)第二十八頁，共五十三頁。足部潰瘍和損傷(snshng)的機(jī)制 低壓力 持續(xù)暴露(bol) 高壓力 三個(gè)暴露 中等壓力 重復(fù)暴露第二十九頁，共五十三頁。是否(sh fu)曾經(jīng)有潰瘍或截肢史?三個(gè)問題三個(gè)問題(wnt)第三十頁，共五十三頁。以足危險(xiǎn)性分類以足危險(xiǎn)性分類(fn li)的潰瘍累計(jì)危險(xiǎn)性的潰瘍累計(jì)危險(xiǎn)性* p 0.05潰瘍危險(xiǎn)性分類潰瘍危險(xiǎn)性分類OR (95% CI)足危險(xiǎn)性分類 0n/a足危險(xiǎn)性分類 11.7(0.7-4.3)足危險(xiǎn)性分類 212.1*(5.2-28.3)足危險(xiǎn)性分類 336.4(16.1-

12、82.3)Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第三十一頁，共五十三頁。分類(fn li)系統(tǒng)的演化三個(gè)問題三個(gè)問題(wnt)第三十二頁，共五十三頁。糖尿病足危險(xiǎn)性分類對(duì)預(yù)后糖尿病足危險(xiǎn)性分類對(duì)預(yù)后(yhu)的預(yù)測(cè)的預(yù)測(cè) Lavery LA, Peters EJG, Armstrong DG. Int Wound J 2021;5(3):425-33.畸形神經(jīng)病變峰值壓力升高胼胝外周血管疾病鞋穿透性外傷重復(fù)評(píng)分差距0510152025第三十三頁，共五十三頁。Lavery LA et al. Diabetes Care 2021;

13、31:154-56.N=1666潰瘍潰瘍截肢截肢住院治療住院治療1.無基礎(chǔ)疾病2.0%002.PN4.5%01.0%3.PN + 畸形3.0%0.7%1.8%5.潰瘍史31.7%2.2%8.2%6. 截肢史32.2%21.0%50%4.外周血管病變(PAD)13.8%3.7%15.9%糖尿病足危險(xiǎn)性分類對(duì)預(yù)后糖尿病足危險(xiǎn)性分類對(duì)預(yù)后(yhu)的預(yù)測(cè)的預(yù)測(cè)第三十四頁，共五十三頁。足危險(xiǎn)性分類足危險(xiǎn)性分類2.0的潰瘍的潰瘍(kuyng)累積危險(xiǎn)度累積危險(xiǎn)度危險(xiǎn)性組危險(xiǎn)性組 0無神經(jīng)病變，無 PVD危險(xiǎn)性組危險(xiǎn)性組 1神經(jīng)病變神經(jīng)病變 +/- 畸形畸形危險(xiǎn)性組危險(xiǎn)性組 2PVD +/- 神經(jīng)病變神經(jīng)

14、病變危險(xiǎn)性組危險(xiǎn)性組 3病理史病理史Armstrong DG et al. Arch Intern Med 1998;158:289-92.第三十五頁，共五十三頁。鞋襪鞋襪(xi w)的危險(xiǎn)性分類的危險(xiǎn)性分類危險(xiǎn)性組 0OTC 2 / ShearRx / Shear :/DiabeticFootOnline Risk Cat 3Risk Cat1Risk Cat 2OTC 1鞋墊鞋Rx with/without sole mods舒適度 / 運(yùn)動(dòng)性能第三十六頁，共五十三頁。再發(fā)相關(guān)再發(fā)相關(guān)(xinggun)因素因素: 局部問題局部問題Yavuz M et al. Diabetes Care 2

15、007;30(10):2643-45.Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Diabetes Care 2007;30(8):2077-79.第三十七頁，共五十三頁。皮膚溫度是否皮膚溫度是否(sh fu)可預(yù)測(cè)潰瘍可預(yù)測(cè)潰瘍?Armstrong DG et al. Phys Ther 1997;77(2):169-75.Armstrong DG et al. Am J Med 2007;120:1042-46. :/DiabeticFootOnline 第三十八頁，共五十三頁。個(gè)人真皮個(gè)人真皮(zhnp)溫度測(cè)量溫度測(cè)量: RCT 再發(fā)潰瘍預(yù)后再發(fā)潰瘍預(yù)后第

16、三十九頁，共五十三頁。潰瘍(kuyng)是否可以治愈?三個(gè)問題三個(gè)問題(wnt)第四十頁，共五十三頁。糖尿病足創(chuàng)傷糖尿病足創(chuàng)傷(chungshng)的分類的分類第四十一頁，共五十三頁。感染感染(gnrn)與局部缺血與局部缺血 感染和局部缺血都是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)(wixin)因素Reiber GE et al. Ann Intern Med 1992;117(2):97-105. Mayfield JA et al. Diabetes Care 1996;19(7):704-09.第四十二頁，共五十三頁。傷口傷口(shngku)深度深度 深度(shnd)傷口增加骨髓炎的危險(xiǎn)性 Grayson ML

17、 et al. JAMA 1995;273(9)721-23. Birke JA et al. Lepr Rev 1992;63(4):365-74.第四十三頁，共五十三頁。分類系統(tǒng)分類系統(tǒng)(xtng)的目的的目的 為了評(píng)估危險(xiǎn)性 為了尋找一種合理治療為根底的思維過程 為了預(yù)測(cè)(yc)預(yù)后 為了提供一種通用語言進(jìn)行描述第四十四頁，共五十三頁。臨床臨床(ln chun)關(guān)注關(guān)注 目前認(rèn)為的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素(yn s)是并不一致的第四十五頁，共五十三頁。德克薩斯大學(xué)糖尿病足傷口德克薩斯大學(xué)糖尿病足傷口(shngku)分類系統(tǒng)分類系統(tǒng) 4 個(gè)等級(jí)(dngj) (深度) 4 期 (疾病相關(guān))Armstro

18、ng DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十六頁，共五十三頁。4個(gè)等級(jí)個(gè)等級(jí)(dngj) (深度深度) 0級(jí): 潰瘍前或皮膚潰瘍 (完整上皮形成(xngchng) 1級(jí): 整個(gè)皮膚層 2級(jí): 腱和/或腱膜 3級(jí): 骨Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十七頁，共五十三頁。疾病疾病(jbng)的的4期期 A: 非缺血性清潔(qngji)傷口 B: 感染 C: 缺血 D: 感染 & 缺血Armstrong DG et al. Diabetes Care 1998;21(5):855-59.第四十八頁，共五十三頁。1234A未形成潰瘍后損傷表面，不包括肌腱,腱膜或骨穿透至肌腱或腱膜穿透至