口腔頜面外科-病例書寫及入科培訓(xùn)

1、口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓(xùn)口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓(xùn)昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 口腔外科 張 亮l1、病歷書寫基本規(guī)范l2、無(wú)菌操作l3、手術(shù)室外科洗手l4、常見(jiàn)手術(shù)器械及使用方法l5、外科常用的縫合方法 一、一、 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫的意義病歷書寫的意義l真實(shí)反映患者病情l反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平l判定法律責(zé)任的重要依據(jù)l醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)l醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)資料病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)l醫(yī)療事故處理?xiàng)l例l執(zhí)業(yè)醫(yī)師法l關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置患者對(duì)病歷資料的知情患者對(duì)病歷資料的知情l中國(guó)大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料l中國(guó)臺(tái)灣 復(fù)印病

2、歷中的客觀資料l法國(guó) 復(fù)印l美國(guó) 查閱、復(fù)印l荷蘭 查閱、復(fù)印l瑞典 查閱、復(fù)印l意大利 查閱、復(fù)印l比利時(shí) 查閱、復(fù)印病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求l第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。l第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。l門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位

3、或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求l第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。l急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 門（急

4、）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求l第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。內(nèi)容及要求執(zhí)行。l第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 門診病歷舉例（門診病歷舉例（1）l主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。l現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口

5、不適來(lái)院就診。l既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。l檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛， 張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。診斷：左下診斷：左下8 冠周炎冠周炎l鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。l 2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。l 3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。l l治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。l 全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。l 待炎癥消退

6、后切除盲袋或拔除阻生齒門診病歷舉例（門診病歷舉例（2）l主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。l現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。l既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。l檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上診斷：右上1 牙震蕩牙震蕩l治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。 住院病歷書寫格式l 住院病歷排序住院病歷排序l1. 體溫單（逆序）體溫單（逆序） l2. 醫(yī)囑單（逆序）醫(yī)囑單（逆序） l3. 入院記錄（再入院或多次

7、入院記錄）入院記錄（再入院或多次入院記錄） l4. 病程記錄（順序）病程記錄（順序） l5. 病例討論記錄（順序）病例討論記錄（順序） l6. 會(huì)診記錄（逆序）會(huì)診記錄（逆序） . l7. 手術(shù)記錄手術(shù)記錄 l8. 麻醉記錄麻醉記錄 l9. 麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄 l10. 手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表l11. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表l12. 手術(shù)患者交接單手術(shù)患者交接單l13. 手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書l14. 各種知情同意書（或告知書）各種知情同意書（或告知書）l15. 化驗(yàn)粘貼單（順序）化驗(yàn)粘貼單（順序）l16. 醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告(

8、包括包括 XX線、超聲、線、超聲、CT、磁共振等檢查報(bào)告單、磁共振等檢查報(bào)告單)l17. 心電圖心電圖 l18. 病理報(bào)告單病理報(bào)告單 l19. 其他輔助檢查單其他輔助檢查單l20. 患者入院評(píng)估單患者入院評(píng)估單l21. 護(hù)理觀察單護(hù)理觀察單 22. 住院病人入院證住院病人入院證入院記錄的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫） l一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時(shí)間入院時(shí)間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度入院記錄的格式（二） l 主訴主訴l現(xiàn)病史現(xiàn)病史l既往史既往史l系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢l個(gè)人史個(gè)人史l婚

9、姻史婚姻史l月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史l家族史家族史 入院記錄的格式（三）l體格檢查體格檢查 ?？魄闆r?？魄闆rl實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 主 訴（一） l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時(shí)間（起病持續(xù)的時(shí)間（起病 到就到就診的時(shí)間）。診的時(shí)間）。l內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺(jué)異常：如電擊樣疼痛感覺(jué)異常：如電擊樣疼痛 2 2功能障礙：吞咽困難、不能閉眼功能障礙：吞咽困難、不能閉眼 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大、下頜骨膨

10、隆等頸前腫大、下頜骨膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） l要求：要求： 1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不主訴要簡(jiǎn)明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血個(gè)月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語(yǔ)，不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為如：持續(xù)時(shí)間為1h急性急性 持續(xù)時(shí)間為持續(xù)時(shí)間為20年年慢性慢性 l用患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。用患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。l例如：例如：“左上后牙遇冷熱痛一周左上后

11、牙遇冷熱痛一周”，l “左舌緣潰爛左舌緣潰爛3個(gè)月余個(gè)月余”。l “被工地跳板擊傷頭面部半日余被工地跳板擊傷頭面部半日余” l “唇裂術(shù)后畸形唇裂術(shù)后畸形25年年”l “先天性唇部裂開(kāi)先天性唇部裂開(kāi)8個(gè)月個(gè)月” 主 訴 （三） 特殊情況：特殊情況：（1 1）患者如無(wú)癥狀，可用：）患者如無(wú)癥狀，可用： 攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙。攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙。 體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1 1月。月?，F(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。 現(xiàn) 病 史（二） 1

12、1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。 現(xiàn) 病 史（三）4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2 2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）瘺管瘺管（3 3）逐漸加重）逐漸加重 （4 4）加劇：）加?。含F(xiàn) 病 史（四） 5 5、診療經(jīng)過(guò)：、診療經(jīng)過(guò)：（1 1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診）病后

13、曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？斷如何？（2 2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。良反應(yīng)。6 6、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體重的變化。 l包括與主訴有關(guān)的自覺(jué)癥狀與檢查結(jié)果。包括與主訴有關(guān)的自覺(jué)癥狀與檢查結(jié)果。l例如：例如：“左舌緣潰爛已左舌緣潰爛已3個(gè)月，有自發(fā)痛。原個(gè)月，有自發(fā)痛。原“綠豆綠豆”大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豌豆豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。舉例（

14、舉例（1）l6個(gè)月前患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個(gè)月前在門診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復(fù)發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進(jìn)一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。 舉例（舉例（2）l26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開(kāi)，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對(duì)稱，影響美觀，到我院要求進(jìn)一步治療，我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便

15、正常。 既 往 史 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。痢疾等。3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過(guò)敏史：藥物過(guò)敏史：PNCPNC、磺胺藥過(guò)敏等、磺胺藥過(guò)敏等8 8患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜

16、好，毒物接觸，有無(wú)重大精神個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。家 族 史 1 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ⒓彝ブ杏袩o(wú)遺傳性疾病

17、：血友病（女 性遺性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 l生命體征生命體征：T P R BPT P R BPl一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等l淋巴結(jié)淋巴結(jié): :l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、

18、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：體 格 檢 查l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。l胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診肺部視、觸、叩、聽(tīng)診l心：視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診l血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。l腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛門、外生殖器：肛門、外生殖器：l神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射

19、、克氏征、巴彬斯基征l?？魄闆r：?？魄闆r：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 l特殊檢查特殊檢查 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行

20、全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及

21、內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（二）日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診

22、斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。l主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。l主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小

23、結(jié) 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（十一）術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

24、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（十五）手術(shù)記錄 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求-病程記錄

25、的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容（十八）術(shù)后首次病程記錄也叫術(shù)后小結(jié) 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第四章第四章 打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求l第三十一條第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如歷（如Word文檔、文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)

26、人員手寫簽名。l第三十二條第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。求。l第三十三條第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng)l用中文書寫，使用規(guī)范用語(yǔ)l無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫l內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng)l用藍(lán)黑墨水書

27、寫l出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上l不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng)l醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：需修改時(shí)：l用紅筆注明“取消”字樣，并簽名病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng)l實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期l若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄l上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷l實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽l病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名三級(jí)查房?jī)?nèi)容三級(jí)查房?jī)?nèi)容l主任/

28、 副主任醫(yī)師查房l及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃l審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況l決定重大手術(shù)及特殊檢查治療l重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問(wèn)題l抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房?jī)?nèi)容三級(jí)查房?jī)?nèi)容l主治醫(yī)師查房l對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房l對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師l檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)l檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果三級(jí)查房?jī)?nèi)容三級(jí)查房?jī)?nèi)容l住院醫(yī)師查房l重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者

29、，同時(shí)巡視一般患者l審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)l檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑l負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改l詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行l(wèi)負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求（1）l由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成l一般項(xiàng)目填寫齊全l主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷l(xiāng)現(xiàn)病史現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料

30、等或陽(yáng)性資料等入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求（2）l既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全l體格檢查項(xiàng)目齊全l有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查l診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目 初步治療措施l初步診斷病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求（1）l首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分l日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫l病?；颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘l一般病人每天或三天一次l病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求（2）l及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察l記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢

31、查結(jié)果異常的處理措施l記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿l有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求（3）l病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見(jiàn)三級(jí)查房記錄書寫要求三級(jí)查房記錄書寫要求l病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況l住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等主治醫(yī)師查房記錄書寫要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1） 首次查房記錄時(shí)間要求l病危者入院后當(dāng)天l病重者入院后次日l(shuí)一般病人入院后48小時(shí)以內(nèi)l遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房

32、主治醫(yī)師查房記錄書寫要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2） 首次查房記錄內(nèi)容要求l核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫l病史有無(wú)補(bǔ)充l體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)l陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析l提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師查房記錄書寫要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄l病危者 至少每天一次l病重者 每日一次或隔日一次l一般病人 每周12次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任醫(yī)師查房記錄書寫要求l主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求l72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）l病程記錄中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求l病 危 者每天l病 重 者48小時(shí)以內(nèi)l病情穩(wěn)定者7天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求l不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)

33、間順序l主治醫(yī)師在前l(fā)正副主任醫(yī)師在后 二.口腔外科的無(wú)菌操作無(wú)菌技術(shù)操作前的個(gè)人準(zhǔn)備無(wú)菌技術(shù)操作前的個(gè)人準(zhǔn)備 戴工作帽法戴工作帽法 戴口罩法戴口罩法 七步洗手法七步洗手法-1掌心對(duì)掌心搓擦七步洗手法七步洗手法-2掌手心指對(duì)交手錯(cuò)背搓擦七步洗手法七步洗手法-3手指交錯(cuò)掌心對(duì)掌心搓擦七步洗手法七步洗手法-4兩手互握互搓指背七步洗手法七步洗手法-5拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦七步洗手法七步洗手法-6指心在掌心中摩擦無(wú)菌技術(shù)基本操作無(wú)菌技術(shù)基本操作法法l無(wú)菌持物鉗的使用 l無(wú)菌容器的使用 無(wú)菌持物鉗的使用 種類種類 臨床上常用的無(wú)菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長(zhǎng)、短鑷子四種 目的目的 用于取放和傳遞無(wú)菌物品，保持

34、物品的無(wú)菌狀態(tài)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l1無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。l2不能夾取油紗布。l3使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。l4打開(kāi)包裝后的干鑷子.持物鉗4小時(shí)更換。l5檢查包裹無(wú)破損.潮濕.3M膠帶是否變色。l6取無(wú)菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l1打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時(shí)托住底部，用畢蓋嚴(yán)。l2從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣污染。l3無(wú)菌容器打開(kāi)后記錄開(kāi)啟日期，時(shí)間。有使用時(shí)間為24小時(shí)。 三.手術(shù)室洗手規(guī)范步驟外科手消毒揉搓法時(shí)間要求外科手消毒揉搓法時(shí)間要求l外科洗手消毒整個(gè)過(guò)程 不少于5分鐘l其中清洗

35、雙手及前臂每個(gè)步驟不少于15秒，整個(gè)洗手過(guò)程不少于2分鐘l消毒雙手及前臂過(guò)程不少于3分鐘一、儀表一、儀表l1、著裝整潔、規(guī)范；l2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；l3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；l4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。二、用物二、用物l指甲剪、洗手液、消毒液、無(wú)菌毛巾或一次性消毒紙巾。三、操作步驟三、操作步驟l1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。l2、修剪指甲，流動(dòng)水下清除污垢。l3、清洗雙手：流動(dòng)水沖洗雙手腕部前臂肘上臂下1/3段。l5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背手抬高水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。l6、擦干手、手臂：取無(wú)菌毛巾擦干雙手將毛巾對(duì)折成三角形搭在一側(cè)手臂上另一只手握住兩

36、角順勢(shì)向上至肘部擦干。取另一塊無(wú)菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。7、最后再取2ml洗手消毒液。l掌心相對(duì)，進(jìn)行搓揉。l雙手沿指縫進(jìn)行搓揉。l彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行搓揉。l一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。l將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。l7、雙手懸空置胸前。 四.外科常用手術(shù)器械和使用方法 手術(shù)刀 手術(shù)剪 線剪組織剪拆線剪拆線剪正確持手術(shù)剪的姿勢(shì) 正確持剪刀法為拇指拇指和第四指第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作。如圖 五.外科縫線的基本知識(shí)和縫合方法分期分期時(shí)間時(shí)間主要生理表現(xiàn)主要生理表現(xiàn)縫線張力需求縫線張力

37、需求急性炎癥反應(yīng)期急性炎癥反應(yīng)期0-5天天血漿、血小板聚集、白細(xì)胞，單核巨血漿、血小板聚集、白細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞聚集，消滅細(xì)菌噬細(xì)胞聚集，消滅細(xì)菌。需縫線提供需縫線提供100%張力。張力。纖維增生期纖維增生期5-14天天成纖維細(xì)胞分泌的膠原開(kāi)始沉積，形成纖維細(xì)胞分泌的膠原開(kāi)始沉積，形成纖維素，增加傷口的張力支撐，同成纖維素，增加傷口的張力支撐，同時(shí)刺激成纖維細(xì)胞進(jìn)一步增生。時(shí)刺激成纖維細(xì)胞進(jìn)一步增生。纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍很重要。很重要。纖維塑形期纖維塑形期14-60天天與前期沒(méi)有明確分界，膠原調(diào)整塑形，與前期沒(méi)有明確分界，膠原調(diào)整塑形，切口張力支撐不斷增加。切口張力支撐不斷增加。縫線的張力作用逐漸下降，直至全部縫線的張力作用逐