基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

1、實用文檔編號蒼南縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位：申請日期：蒼南縣人力資源和社會保障局印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、機構(gòu)類別為：綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院（所）、醫(yī)務(wù)室等。三、“申請內(nèi)容” 一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。四、“職工人數(shù)” 一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)填寫服務(wù)本單位參加基本醫(yī)療保險的職工人數(shù)，其他類別醫(yī)療機構(gòu)不填寫。五、醫(yī)療機構(gòu)向人力資源和社會保障部門提交本申請書時， 要附以下材料：1 .醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料及復(fù)印件；2 .社會保險登記證副本及復(fù)印件、

2、 社保經(jīng)辦機構(gòu)出具的依法 參保繳費證明；3 .法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件 ；4 .科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊、執(zhí)業(yè)證書、資格證書及復(fù) 印件；5 .衛(wèi)生部門的書面意見；6 .藥監(jiān)、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料 ；7 .藥品經(jīng)營品種、醫(yī)療服務(wù)項目及價格清單 （附提供盤片）；8 .計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；9 .內(nèi)部管理各項規(guī)章制度；10 .上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況；11 .營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；12 .醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；13 .人力資源和社會保障部門所需的其他材料。六、欄目如填寫不下，請另附頁。醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地

3、址郵政編碼法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號收費許可證號社會保險登記證編號參加社會保險人數(shù)機構(gòu)類型所有制形式醫(yī)院等級主管部門機構(gòu)性質(zhì))非()機構(gòu)開業(yè)時間服務(wù)對象內(nèi)部（）社會（）醫(yī)療服務(wù)卸積m2申請醫(yī)保定點類型職工基本醫(yī)療門診（）職工基本醫(yī)療住院（）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門診（）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療住院（）其它（）開戶銀行及賬號是否獨立法人是（）否（）醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床位情況核定床位數(shù)實瞅開展數(shù)急觀（含留觀）床位普通床位數(shù)ICU床位數(shù)ccue位數(shù)特需床位數(shù)醫(yī)保藥品目錄備藥率西約中成藥醫(yī)保服務(wù)項目占己開展 的醫(yī)療服務(wù)項目的比例床位利用率職工人數(shù)（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)填寫）衛(wèi)技 人員 構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級

4、職稱初級職稱醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技藥師其他人員合計計算機設(shè)備服務(wù)器P C機打印機網(wǎng)絡(luò)路由器刷卡器型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量科室設(shè)置及病床數(shù)科室病床數(shù)科室病床數(shù)科室病床數(shù)上兩 年度 業(yè)務(wù)和服 務(wù)重 情況項目名稱20 年度20 年度1.業(yè)務(wù)收入萬元萬元其中：門診收入萬元萬元住院收入萬元萬元2.門診總?cè)舜未尉M用（元）門診藥品比例（%3.住院總?cè)舜稳司≡禾鞌?shù)次均費用（元）每床日費用（元）住院藥品比例（%大型醫(yī)療設(shè)備清單廳P設(shè)備名稱型號單位數(shù)量1234567891011121314151617181920定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請所附證件清單廳P證件名稱證件編號證明對象是否原件123456789101

5、1121314151617說明：所附證彳是指：經(jīng)人力社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門核準(zhǔn)的社會保險登記證、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證、醫(yī)療收費許可證等”復(fù)印件（申請人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對無誤，并加蓋核對章 ）。所提 供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本單位存在事實勞動關(guān)系。證件提交人經(jīng)辦人簽收中 請 內(nèi) 容法定代表人簽字（印章）：（申請單位印章）年 月日中 請 人 承 諾本人對申請醫(yī)療保險定點作出以下承諾：1、本人對溫州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法？（溫勞社醫(yī)（2007） 210t）內(nèi)容已全而了解，現(xiàn)本機構(gòu)達(dá)到該文件規(guī)定的定點條件，本人承諾嚴(yán) 格執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 服務(wù)。2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實、 合法，是本人的真實意思表示。3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并 且自愿服從貴局處理。承諾人（法人代表）簽字：（申請單位印章）年 月日受理時間：年 月日受受理審查意見：理人思見受理人簽字：年 月日面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)縣人醫(yī)保藥品數(shù)量、備藥率力資醫(yī)保服務(wù)項目數(shù)量、比例源和藥品后效期管理社會保障藥品進(jìn)銷存管理耗材進(jìn)銷存管理立r rnD門現(xiàn)場計算機管理檢查床位