醫(yī)保審核系統(tǒng)審核規(guī)則說(shuō)明(完整版)資料

1、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則說(shuō)明武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則是在國(guó)家法律、法規(guī)、教科書、藥典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學(xué)會(huì)疾病診療指南官方數(shù)據(jù)、藥品說(shuō)明書的基礎(chǔ)上，結(jié)合武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)規(guī)定以及運(yùn)行實(shí)際制定的。 醫(yī)保管理審核系統(tǒng)通過審核規(guī)則對(duì)定點(diǎn)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用單據(jù)逐一審核， 提高了醫(yī)療保險(xiǎn)審核管理的效率和質(zhì)量， 從而規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。一、審核規(guī)則制定依據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件包括：中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知 （國(guó)家藥典委員會(huì)） ； 中華人民共和國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局 （CFDCFDA A藥品說(shuō)明書；關(guān)于印

2、發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部）；衛(wèi)生部 2222 個(gè)專業(yè) 331331 個(gè)病種臨床路徑（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部）等；武漢醫(yī)保相關(guān)政策、文件包括：“武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄”“武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)疾病診斷庫(kù)”；武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則；武漢市城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法等。二、審核規(guī)則分類管理審核系統(tǒng)在單次就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)上，自動(dòng)結(jié)合患者的歷史診療信息進(jìn)行全過程的自動(dòng)化審核。審核規(guī)則具體分為四大類：（一）支付政策性審核規(guī)則依據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生部門的管理要求，結(jié)合國(guó)家和省級(jí)的相關(guān)管理政策

3、， 并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、 醫(yī)療保險(xiǎn)政策導(dǎo)向引發(fā)的主要醫(yī)療違規(guī)行為、業(yè)務(wù)人員監(jiān)管審核經(jīng)驗(yàn)、 其他地方成功經(jīng)驗(yàn)等多個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化后制定的審核規(guī)則， 目的是篩選出不符合相關(guān)支付政策要求的違規(guī)單據(jù)或可疑單據(jù)。（二）診療合理性審核規(guī)則根據(jù)我市醫(yī)保的管理要求和臨床診療的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于結(jié)算單據(jù)的真實(shí)性，以及藥品、檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料等報(bào)銷費(fèi)用的使用合理性和適度性進(jìn)行審核。如診斷疾病是否與本人相符；藥品使用是否過度、重復(fù)；醫(yī)用材料的使用是否與診療項(xiàng)目相符等。（三）臨床規(guī)范性審核規(guī)則通過臨床指南、 規(guī)范和處方集、 藥品說(shuō)明書等公開發(fā)行的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)組成的臨床知識(shí)庫(kù)， 對(duì)報(bào)銷單據(jù)的臨床合理性進(jìn)行審核， 審核出

4、嚴(yán)重偏離臨床正常診療行為的處方和檢查治療行為。（四）醫(yī)療行為異常監(jiān)控規(guī)則根據(jù)參保人的就診行為特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的診療行為習(xí)慣，結(jié)合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究成果和醫(yī)療常規(guī)經(jīng)驗(yàn)制訂，用于篩選出不符合正常就醫(yī)行為和診療行為的單據(jù)。三、審核規(guī)則說(shuō)明（一）限定醫(yī)院類型級(jí)別（違規(guī)）規(guī)則描述：審核藥品和診療項(xiàng)目的限定醫(yī)院類型和級(jí)別；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄規(guī)則示例:社保三大目錄名稱清開靈注射液魚腥草注射液目錄備注限二級(jí)以上醫(yī)院限二級(jí)以上醫(yī)院提示信息限二級(jí)以上醫(yī)院使用限二級(jí)以上醫(yī)院使用（二）限定兒童（違規(guī)）規(guī)則描述：對(duì)僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行審核；兒童的年齡限定為 w1818

5、歲；新生兒為 W2828 天（與新生兒黃疸相關(guān)藥品及檢查項(xiàng)目限定為 w9090 天）；小兒 w6 6 歲；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄規(guī)則示例：（三）限定性別（違規(guī)）規(guī)則描述：對(duì)于有性別使用特點(diǎn)的藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)行審規(guī)則依據(jù)：藥品或項(xiàng)目對(duì)于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn)規(guī)則示例:社保三大目錄名稱藥品劑型提示信息艾附暖宮丸丸劑限女性用藥愛普列特片口服常限男性用藥安宮止血顆粒顆粒限女性用藥（四）中藥飲片審核（違規(guī)）規(guī)則描述：對(duì)單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除不符合報(bào)銷規(guī)定的中藥飲片；規(guī)則依據(jù)：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄凡例：部分

6、所列中藥飲片為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的中藥飲片， 包括中藥飲片 127127 種及 1 1個(gè)類別。其中，單方不予支付的有 9999 種；單、復(fù)方均不予支付的有 2828 種和 1 1 個(gè)類別社保三大目錄名稱天黃猴棗散化積口服液注射用牛肺表面活性劑限定年齡（年、天）61828備注信息提示信息限小兒發(fā)熱驚風(fēng)限兒童限新生兒新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定（一級(jí)）90限小兒發(fā)熱驚風(fēng)藥品限兒童使用的藥品限新生兒使用的藥品限新生兒使用的診療項(xiàng)目規(guī)則示例:中藥飲片名稱阿膠阿膠珠八角茴香（五）超頻次（違規(guī)）規(guī)則描述：限定診療項(xiàng)目在一個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)的報(bào)銷數(shù)量，超出限定數(shù)量提示；此規(guī)則審核的診療項(xiàng)目

7、范圍為以（每日）為單位計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目；審核住院?jiǎn)螕?jù)時(shí)，計(jì)算住院期間診療項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的總次數(shù)是否超出總住院天數(shù)，超出總住院天數(shù)提示；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱單位住院限定次數(shù)門診限定次數(shù)提示信息一般診療費(fèi)人次11超限定頻次（總次數(shù)超過在院總天數(shù)）言語(yǔ)訓(xùn)練（二級(jí)）次11超限定頻次（限定一 一日一次）言語(yǔ)訓(xùn)練（三級(jí)）次11超限定頻次（限定一 一日一次）言語(yǔ)訓(xùn)練（一級(jí)）次11超限定頻次（限定一 一日一次）作業(yè)療法（一級(jí)）（含日常生活動(dòng)作訓(xùn)練）次11超限定頻次（限定一 一日一次）作業(yè)療法（二級(jí)）（含日常生活動(dòng)作訓(xùn)練）次11超限定頻次（限定一 一日一次）作業(yè)療法（三級(jí)）（含日常生活動(dòng)作訓(xùn)練）次1

8、1超限定頻次（限定一 一日一次）（六）限定適應(yīng)癥（條件）用藥（違規(guī)）規(guī)則描述：對(duì)有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進(jìn)行審核；規(guī)則依據(jù)：藥品目錄的“備注”欄中和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對(duì)部分藥品或項(xiàng)目的限定支付范圍， 是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用， 可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。規(guī)則示例：備注提示信息限肝癌限肝癌限肝癌限肝癌限肝癌、肺癌、胃腸癌、乳腺癌限肝癌、肺癌、胃腸癌、乳腺癌（七）階梯用藥審核（違規(guī)）提示信息單味自費(fèi)單味自費(fèi)單味自費(fèi)社保三大目錄名稱肝復(fù)樂膠囊肝復(fù)樂片（薄膜衣）槐耳顆粒規(guī)則描述：對(duì)有二線用藥使用限定的藥品，審核歷史 6060

9、 天內(nèi)是否有相對(duì)應(yīng)的一線藥品使用記錄，或者符合直接使用的條件；規(guī)則依據(jù)：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄凡例：“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”等的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。規(guī)則示例：備注限偏頭痛急性發(fā)作二線用藥，3日內(nèi)使用限偏頭痛急性發(fā)作二線用藥，9日內(nèi)使用限重度特應(yīng)性皮炎二線和工傷保險(xiǎn)（八）超量取藥（違規(guī)）規(guī)則描述：審核門診同一參保人、同一天內(nèi)、同一產(chǎn)品、開取的藥品總量是否超過限定天數(shù) 1515 天需使用的藥品量；規(guī)則依據(jù)：依據(jù)處方管理辦法：“第十九條處方一般不得超過 7 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 3 日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特

10、殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由本地審核要求，根據(jù)藥品轉(zhuǎn)換比、上傳的用法用量計(jì)算出可使用天數(shù)不能超過限定天數(shù) 1515 天。規(guī)則示例:社保三大目錄名稱規(guī)格包裝單位處方單位最小包裝數(shù)量日處方最大量默認(rèn)限定天數(shù)青霉素VI甲膠囊0.236g（40萬(wàn)單位）盒粒241215青霉素VI甲片（薄膜衣）0.236g（40萬(wàn)單位）盒片121215青霉素VI甲片（薄膜衣）500mg（80單位）盒片9615本嚏西林鈉膠囊0.25g盒粒202415阿莫四林0.25g*20粒盒粒202415（九）提前取藥（違規(guī)）規(guī)則描述：根據(jù)上次處方的藥品總量，計(jì)算上次處方可使用的天數(shù)，審核本次取藥是否超出限定可提前取藥

11、時(shí)間 5 5 天；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策社保三大目錄名稱苯甲酸利扎曲普坦膠囊佐米曲普坦片他克莫司軟膏劑型口服常釋劑型口服常釋劑型軟膏劑規(guī)則示例:社保三大目錄名稱L-谷氨酰胺膠囊L-谷氨酰胺顆粒阿苯達(dá)口坐膠囊阿苯達(dá)口坐膠囊保泰松片（糖衣）（十）重復(fù)超量用藥 （違規(guī)）規(guī)則描述：審核門診單據(jù)處方當(dāng)日，同一給藥途徑前提下，是否有 2 2 種或 2 2 種以上的同一最小分類下藥品；審核住院?jiǎn)螕?jù)同一最小分類下、同一給藥途徑的藥品，使用天數(shù)之和是否大于住院天數(shù)；規(guī)則依據(jù)：關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知：西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治

12、分類；國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄凡例：各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用藥品目錄的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須（十一）單張單據(jù)藥品種類異常（違規(guī)）規(guī)則描述：審核單張門診單據(jù)，開取的藥品種類是否超出限定種類；限定單張單據(jù)西藥不超過 5 5 種，中成藥不超過 5 5 種，總計(jì)不超過 1010 種，中藥飲片味數(shù)不超過 2525 味;2012051030512751014510085gggw50ma00m00m切2121位單粒袋粒粒片遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥,對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用規(guī)則示例:社保三大目錄名稱氨甲苯酸片氨

13、甲苯酸注射液氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液劑型口服常釋劑型注射劑注射劑最小分類名稱抗纖維蛋白溶解藥物抗纖維蛋白溶解藥物抗纖維蛋白溶解藥物最小包裝日最大劑量提前天數(shù)規(guī)則依據(jù)：處方法、武漢醫(yī)保政策處方法規(guī)定開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 5 種藥品。（十二）限定適應(yīng)癥（條件）用藥（可疑）規(guī)則描述：將有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品中，臨床使用較為普遍的一類藥品、備注欄提示信息關(guān)聯(lián)的疾病診斷范圍較寬的一類藥品納入此規(guī)則審核范圍，作為可疑規(guī)則進(jìn)行審核。規(guī)則依據(jù)：藥品目錄的“備注”欄中和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對(duì)部分藥品或項(xiàng)目的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用，可

14、按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱劑型備注提示信息地衣芽抱桿菌活困膠囊口服常;限菌群失調(diào)限菌群失調(diào)復(fù)方氨基酸注射液（18AA-VH）注射劑限重度創(chuàng)傷患者限重度創(chuàng)傷患者雙歧桿菌活菌膠囊口服常;限菌群失調(diào)限菌群失調(diào)雙歧桿菌乳桿菌二聯(lián)活菌片口月艮常、口服散劑4;限困群失調(diào)限困群失倜雙歧桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊口月艮常、口服散劑4;限困群失調(diào)限困群失倜雙歧桿菌二聯(lián)活困膠囊口月艮常、口服散劑4;限困群失調(diào)限困群失倜（十三）中藥飲片超量（可疑）規(guī)則描述：根據(jù)國(guó)家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報(bào)銷規(guī)定，對(duì)部分中藥飲片設(shè)定單帖最大劑量和處方最大帖數(shù)；分別對(duì)

15、普通病人及特殊病人（腫瘤患者）進(jìn)行限定，普通病人限定帖數(shù)為 7 7 貼；特殊病人（腫瘤患者）限定貼數(shù)為 1414 貼;規(guī)則依據(jù)：國(guó)家藥典、武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：中藥飲片名稱普通病人限總量（g）特殊病人限總量（g）普通病人帖數(shù)特殊病人帖數(shù)每帖（g）冬蟲夏草631267149蜂蜜21042071430海龍631267149海馬631267149（十四）限定性別（可疑）規(guī)則描述：對(duì)于有性別使用特點(diǎn)的藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)行審規(guī)則依據(jù)：藥品或項(xiàng)目對(duì)于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn)規(guī)則示例:社保三大目錄名稱藥品劑型鹽酸坦洛新緩釋膠囊口服常鹽酸坦洛新緩釋片口服常鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服常（十五）超量取藥（可疑）規(guī)則描述：

16、審核門診重癥精神病病種；同一參保人、同一天內(nèi)、同一產(chǎn)品、開取的藥品總量是否超過限定天數(shù) 1515 天需使用的藥品量；規(guī)則依據(jù)：依據(jù)處方管理辦法：“第十九條處方一般不得超過 7 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 3 日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由?！备鶕?jù)藥品的用法用量計(jì)算出可使用天數(shù)不能超過限定天數(shù)1515 天。規(guī)則示例：社保三大目錄名稱規(guī)格包裝單位處方單位最小包裝數(shù)量日處方最大量默認(rèn)限定天數(shù)丙戊酸鎂片0.2g瓶片60815一酸洛沙平膠囊13.6mg瓶粒302515一酸洛沙平膠囊34mg瓶粒101015奮乃靜片2mg*10(0t恤片10030

17、15（十六）提前取藥（可疑）規(guī)則描述：審核門診重癥精神病病種；根據(jù)上次處方的藥品總量，計(jì)算上次處方可使用的天數(shù)，審核本次取藥是否超出限定提示信息限男性用藥限男性用藥限男性用藥可提前取藥時(shí)間 5 5 天；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：規(guī)則描述：限定診療項(xiàng)目在一個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)的報(bào)銷數(shù)量；此規(guī)則審核的診療項(xiàng)目范圍為以（每小時(shí)）為單位計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例:項(xiàng)目名稱單位住院限定次數(shù)門診限定次數(shù):提示信息指脈氧監(jiān)測(cè)（三級(jí)）小時(shí)2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過24小時(shí)）指脈氧監(jiān)測(cè)（二級(jí)）小時(shí)2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過24小時(shí)）指脈氧監(jiān)測(cè)（一級(jí)）小時(shí)2424超限定頻次（每日收費(fèi)

18、超過24小時(shí)）血氧飽和度監(jiān)測(cè)（三級(jí)）小時(shí)2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過24小時(shí)）血氧飽和度監(jiān)測(cè)（二級(jí)）小時(shí)2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過24小時(shí)）血氧飽和度監(jiān)測(cè)（一級(jí)）小時(shí)2424超限定頻次（每日收費(fèi)超過24小時(shí)）（十八）限定數(shù)量（可疑）規(guī)則描述：審核藥品或診療項(xiàng)目的報(bào)銷數(shù)量和種類是否超出限定要求；規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保規(guī)定規(guī)則示例：名稱限定數(shù)量（種類數(shù)）時(shí)間區(qū)間（天）提示信息焦慮量表等 57 超限定數(shù)量（焦慮抑郁量表每周限 5 種）手術(shù)項(xiàng)目 41 超限定數(shù)量（一天中手術(shù)超過 4 種，提供手術(shù)記錄）民族類中成藥 21 超限定數(shù)量（中成藥的民族類藥物一天超過 2 種,請(qǐng)?zhí)峁┮罁?jù)）口腔頜面手術(shù) 1

19、01 超限定數(shù)量（一天中口腔頜面手術(shù)超過 10#,提供手術(shù)記錄）（十九）限定手術(shù)價(jià)格（可疑）社保三大目錄名稱規(guī)格阿戈美拉汀片（薄膜衣）25mg*14/阿立哌哇口腔崩解片5mg阿立哌口坐片5mg阿立哌口坐片10mg阿立哌口坐膠囊5mg（十七）超頻次 （可疑）位單片片片片粒14252065146514351465最小包裝日最大劑量提前天數(shù)規(guī)則描述：審核手術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付金額是否超過了限定標(biāo)準(zhǔn)；包含以下兩種情況：審核同一天內(nèi)，收取同一切口的多項(xiàng)手術(shù)，第 2 2 項(xiàng)（或第 2 2 項(xiàng)以后）的手術(shù)醫(yī)保內(nèi)金額是否超出限定要求；同一切口的手術(shù)，收取第 2 2 項(xiàng)手術(shù)（或第 2 2 項(xiàng)以上）時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否為

20、基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格的 60%60%審核單側(cè)收費(fèi)的手術(shù)項(xiàng)目，第 2 2 項(xiàng)手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否為基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格的 80%80%規(guī)則依據(jù)：武漢醫(yī)保政策規(guī)則示例：項(xiàng)目分組 項(xiàng)目名稱單位醫(yī)?；鶞?zhǔn) 60 須格提示信息頭顱手術(shù) 顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)次1200超限定手術(shù)價(jià)格-同一手術(shù)切口（路徑）項(xiàng)目，第 2 項(xiàng)計(jì)費(fèi)超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格 60%頭顱手術(shù) 顱內(nèi)血腫清除術(shù)次1200超限定手術(shù)價(jià)格-同一手術(shù)切口（路徑）項(xiàng)目，第 2 項(xiàng)計(jì)費(fèi)超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格 60%頭顱手術(shù) 開顱顱內(nèi)減壓術(shù)次1500超限定手術(shù)價(jià)格-同一手術(shù)切口（路徑）項(xiàng)目，第 2 項(xiàng)計(jì)費(fèi)超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格 60%（二十）項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配（可疑）規(guī)則描述：審核使用的診療項(xiàng)目

21、/耗材，當(dāng)天內(nèi)是否有與之關(guān)聯(lián)的診療項(xiàng)目；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄限制性提示以及臨床診療常規(guī)常識(shí)規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱單位項(xiàng)目名稱特大換藥每增加一塊紗布加收次特大換藥（三級(jí)）特大換藥（二級(jí)）特大換藥（一級(jí)）（二十一）超限定療程（可疑）規(guī)則描述：審核診療項(xiàng)目和藥品的使用療程，是否超出限定療程天數(shù)；規(guī)則依據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)則示例：（二十二）重復(fù)收費(fèi)（可疑）規(guī)則描述：對(duì)同次診療過程中，重復(fù)使用相同或類似的診療項(xiàng)目進(jìn)行審核；規(guī)則依據(jù)：臨床常規(guī)使用經(jīng)驗(yàn)規(guī)則示例：項(xiàng)目名稱急診監(jiān)護(hù)費(fèi)*（三級(jí)）（含監(jiān)護(hù)、床位、診查

22、、護(hù)理）急診監(jiān)護(hù)費(fèi)*（二級(jí)）（含監(jiān)護(hù)、床位、診查、護(hù)理）急診監(jiān)護(hù)費(fèi)*（一級(jí)）（含監(jiān)護(hù)、床位、診查、護(hù)理）上消化道造影（三級(jí)） （含食管、胃、十二指腸造影）上消化道造影（二級(jí)） （含食管、胃、十二指腸造影）上消化道造影（一級(jí)）（含食管、胃、十二指腸造影）（二十三）用藥安全審核（可疑）規(guī)則描述：根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)藥品的使用安全進(jìn)行評(píng)估，為臨床用藥提供參考依據(jù)；依據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)，對(duì)處方中藥物違反兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女等特殊人群用藥安全的情況進(jìn)行提示；依據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)，對(duì)違反藥物使用禁忌癥的情況進(jìn)行提示；規(guī)則依據(jù)：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDASFDA 藥品說(shuō)明書、中華人民共和國(guó)藥典、臨床用藥須知（

23、國(guó)家藥典委員會(huì)）、新編藥物學(xué)等。（二十四）不合理入院（可疑）規(guī)則描述：審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)的住院治療單據(jù)，發(fā)現(xiàn)低標(biāo)準(zhǔn)住院的行為；審核標(biāo)準(zhǔn)包括住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院低于 10001000 元；二級(jí)醫(yī)院低于 800800 元；一級(jí)醫(yī)院低于 600600 元；且住院中出現(xiàn)以下情況之一：1 1）自入院開始連續(xù) 3 3 天只有健康檢查，無(wú)治療和藥品；2 2）自入院開始連續(xù) 3 3 天只有物理治療，無(wú)藥品；3 3）自入院開始連續(xù) 3 3 天只有口服藥物，沒有常規(guī)檢查；4 4）當(dāng)次住院費(fèi)用中，藥費(fèi)占比大于 90%590%5）當(dāng)項(xiàng)目名稱認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練限定內(nèi)容（一級(jí)）一次出入院（二級(jí)）一次出入院（三級(jí)）一次出入院備注限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙O限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙O限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺功能障礙O1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月項(xiàng)