手術室質量檢查標準

1、手手術術室室護護理理工工作作質質量量檢檢查查考考核核標標準準 年 月 日 科室： 檢查人：項目內容及要求分值檢查方法檢查情況環(huán)境設施管理1、手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。 （3分）12分現場查看查閱資料（查看日常監(jiān)測、維護記錄等）2、環(huán)境整潔，溫濕度適宜：溫度22-25，相對濕度40-60%。 （1分）3、洗手間清潔，無漏水；有洗手流程或規(guī)則并符合外科手消毒要求；洗手池清潔，水龍頭性能良好，使用合格的手消毒劑，手刷消毒，擦手毛巾滅菌。（2分）4、人流、物流管理：（4分）（1）進出手術室人員須更衣，換鞋（潔污鞋交替地帶采用分隔換鞋，潔污鞋分開放置）；不戴首飾、耳飾，涂亮甲油或

2、帶假指甲，衣服不外露；（2分）（2）參觀人數每間不超過2-4人，佩戴標識，由專人領至指定位置，不得串室；（1分）（3）患者進入手術室時必須戴帽、換鞋；（1分）（4）接送患者采取雙車法；如用單車，手術室入口處應設去污裝置。（1分）（5）手術使用的無菌物品由專用通道或密閉車送至手術室，其他物品、設備均應拆除外包裝，擦拭干凈后方可進入。手術結束后，器械、廢物等密閉送出手術間。（1分）人員管理1、實行護士長負責制，可根據手術量及護士人數增設手術室區(qū)護士長或專業(yè)組長。（2分）10分查閱資料2、護士長須具備護師以上專業(yè)技術職稱，大專以上學歷，5年以上手術室工作經驗。（2分）3、根據手術量及工作需要，配備護

3、理人員、輔助人員和設備技術人員；護理人員與手術間之比不低于3:1。（2分）4、手術室護士相對固定，經過專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。（3分）5、護理人員每年查體一次，有傳染病者不得從事手術室工作。 （1分）醫(yī)院感染管理1、有適合手術室的感染預防管理制度及質量標準，及時修訂。對護理人員進行培訓、考核及監(jiān)督落實，有記錄。（1分）25分查閱資料現場查看隨機抽考2、手術室工作人員應掌握醫(yī)院感染預防與控制知識。（1分）3、普通手術室的循環(huán)風消毒應在手術前30分鐘開啟。（1分）4、外科手消毒方法正確，術中手套破損及時更換，并再次進行手消毒。（1分）5、術中手術室門保持關閉，減少人員數量和流動。（1分）6、

4、手術部位沖洗，應使用37左右的無菌生理鹽水等液體。 （1分）7、醫(yī)療設備、手術室器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)范要求：（4分）（1）手術器械、器具及輔料必須達到滅菌要求；（0.5分）（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；（0.5分）醫(yī)院感染管理25分查閱資料現場查看隨機抽考醫(yī)院感染管理（3）耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌，油類物品如凡士林紗布、液體石蠟等不采用壓力蒸汽滅菌；（0.5分）25分查閱資料現場查看隨機抽考（4）外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌；植入物應進行生物監(jiān)測；（0.5分）（5）所有縫線不應重復滅菌使用；（0.5分）（6

5、）打開的無菌包、無菌干燥持物鉗及容器使用有效時間均為4小時；（0.5分）（7）手術室用物、氧氣濕化瓶、吸引器瓶、止血帶、墊枕等一用一清潔并消毒；（0.5分）（8）接送患者的平車應每日用有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，并更換被服；感染患者應使用專車，用后及時用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。（0.5分）8、使用后手術器械密閉運送消毒供應室統(tǒng)一處理；若在手術室處置，則手術室的器械消毒、清洗、包裝及消毒滅菌質量必須符合消毒供應室審核驗收標準。（2分）9、感染及傳染患者手術管理規(guī)范：（4分）（1）手術通知單應注明感染/傳染性疾病名稱，手術間外有隔離標識，不得參觀；（1分）（2）術后對隔離

6、手術間進行終末消毒；（1分）（3）醫(yī)護人員執(zhí)行標準預防措施，防護用品齊全。（1分）（4）特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體等）手術，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。術后按照醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范規(guī)定的方法進行終末消毒。用過的器械和物品，應先滅菌或消毒，再清洗，再滅菌。（1分）10、使用中的各種消毒、滅菌劑應定期監(jiān)測；使用中的化學消毒劑每季度、滅菌劑每月生物檢測一次；戊二醛每周、含氯消毒劑每日濃度監(jiān)測一次，檢測結果均應符合標準。（2分）11、每月進行物表、手、空氣、滅菌物品等監(jiān)測，監(jiān)測結果均應符合標準。（2分）12、使用的各種消毒滅菌設備必須有省級食品、藥品監(jiān)督局頒發(fā)的產品注冊證及附件、

7、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件及附件；紫外線燈每半年進行輻照強度檢測，有記錄。（2分）13、滅菌設備使用時應嚴格按照要求進行生物、化學檢測，有記錄；小型快速滅菌器每鍋物理檢測、化學檢測、每周生物監(jiān)測。 （3分）工作質量管理1、規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程及各類預案健全，并落實到位：（12分）45分現場查看查閱資料隨機抽考（1）嚴格落實手術室安全管理制度：主要包括安全管理制度、手術室應急預案、預防差錯事故管理制度、差錯事故登記報告制度、職業(yè)安全防護制度、手術安全核查與手術風險評估制度、醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度；（2分）（2）嚴格落實手術室工作及管理制度：主要包括手術室工作制度、手術室更衣

8、室管理制度、手術室參觀制度、手術患者訪視制度、接送患者制度、手術物品清點制度、藥品管理制度、儀器管理制度、手術室清潔衛(wèi)生制度、交接班制度、查對制度、手術室標本管理制度、圍手術期管理制度、急診手術管理制度、手術部位標識制度、耗材管理制度等；（2分）（3）嚴格落實手術室感染管理制度：主要包括手術室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、感染手術管理制度；（2分）工作質量管理（4）制定手術室教育與培訓工作規(guī)范及護理人員崗前培訓、新護士培訓、在職護士繼續(xù)教育、工勤人員等培訓計劃，有組織，有落實，有記錄；（2分）45分現場查看查閱資料隨機抽考（5）各級護理人員職責明確，落實到位；（2分）（6）各崗位：洗手護士、

9、巡回護士、質控員等職責明確，落實到位。（2分）2、手術室應執(zhí)行手術安全核查制度：（10分）（1）嚴格落實手術患者交接制度，有記錄；（2分）（2）執(zhí)行手術安全核查制度，有醫(yī)師、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查及落實情況，有記錄；（2分）（3）手術患者標本保存、登記、送檢等流程管理規(guī)范，有記錄；（1分）（4）遵醫(yī)囑正確用藥；（1分）（5）手術物品清點符合要求，有記錄；（2分）（6）定期進行突發(fā)事件應急預案演練，有記錄。（2分）3、 洗手、巡回護士應掌握手術室基礎知識、?？萍寄堋⒏鞣N手術的配合技能：（10分）（1）嚴格落實無菌技術操作規(guī)范；（2分）（2）認真、及時、準確填寫

10、手術護理記錄單，粘貼植入物標識等；（1分）（3）體位擺放正確，固定安全舒適；保護受壓部位，注意保暖；保護患者隱私；（1分）（4）手術區(qū)域照明良好。正確選擇高頻電刀負極板類型及放置部位；（1分）（5）手術物品準備完善，供應及時主動；（1分）（6）嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；（1分）（7）洗手護士應了解手術程序，明了術者意圖。配合熟練，妥善保管標本；（1分）（8）術后根據患者麻醉情況由麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師或護理人員送至蘇醒室、病房或重癥監(jiān)護室；（1分）（9）室內用物，敷料、藥品及時補充，定位放置，排列整齊，無過期。（1分）4、護理人員能夠熟練使用各種搶救設備，掌握復蘇搶救技能。 （3分)

11、5、各種手術器械專人管理，分類存放，賬目明細，交接有登記；（3分）工作質量管理45分現場查看查閱資料隨機抽考（1）手術器械分類登記管理：根據不同手術器械的性能要求，正確放置，銳利器械有防護措施；（1分）（2）備有足夠的各類手術器械及物品，有手術器械準備指南和標識，包括名稱、包裝及滅菌方法；（0.5分）（3）掌握各類手術器械的用途、清洗滅菌方法、保養(yǎng)方法等；（0.5分）（4）腔鏡類手術器械管理：硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關技術規(guī)范的要求；（0.5分）（5）精密手術器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。（0.5分）6、外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌。（2分）7、無菌物品儲存間有專人管理，符合規(guī)范。

12、（3分）（1）設專人管理；嚴格執(zhí)行無菌技術；（0.5分）工作質量管理（2）各種容器及包布清潔干燥、平整、無破損；（0.5分）45分現場查看查閱資料隨機抽考（3）各種無菌物品包裝標識清晰、項目齊全，包括器械包名稱、滅菌指示膠帶、滅菌時間、滅菌鍋次、失效時間、包括者姓名或代碼。打開的無菌物品應注明開啟時間；（0.5分）（4）無菌物品專柜儲存，離地20cm,離墻5cm,離天花板50cm。有取放標志，保持清潔；（0.5分）（5）無菌物品存放期限：（0.5分）棉布和硬質容器：一般環(huán)境（溫度25、濕度60%）：10-14天；其他環(huán)境7天；醫(yī)用無紡布及紙質容器：1月；紙塑包裝袋：6月。（6）一次性物品拆除外

13、包裝，與其他無菌物品分柜放置；包裝合格，標志醒目，無過期。（0.5分）8、高值耗材管理規(guī)范，有出入庫及使用登記。（2分）保潔管理1、保潔人員分工明確，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標識。（0.5分）8分2、手術室工作區(qū)域應每24小時清潔消毒一次。（0.5分）3、連臺手術之間，應及時對手術間進行清潔、消毒處理；未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。（0.5分）4、每日手術結束后對手術間物表、地面進行徹底清潔消毒。 （0.5分）5、清潔的方法遵循從相對清潔到污染的原則，無明顯污染情況下，物體表面用清水擦拭，當地面受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見染污，再清潔和消毒。（0.5分）6、內外走廓、輔

14、助間地面每日濕式清潔2次；定期徹底清潔內外環(huán)境，包括天花板、窗戶、墻壁、紫外線燈管、空調及空氣消毒機濾網等。（0.5分）7、污物存放間整潔，各類醫(yī)療廢棄物分別放置，正確包裝，傳染性污染敷料雙層包裝，標識醒目，密閉轉運，日產日清，交接有記錄。（2分）工作質量管理45分現場查看查閱資料隨機抽考8、有專用拖把及沖洗、浸泡消毒的容器等，各區(qū)拖把標識清楚，分池洗滌，懸掛晾干。（3分）標準分：100分得分： 修訂于2014年3月保潔管理8分扣分列1手手術術室室護護理理工工作作質質量量檢檢查查考考核核標標準準 年 月 日 科室： 檢查人： 修訂于2014年3月附件2：護護理理人人員員工工作作質質量量考考核核

15、標標準準項目內 容分值扣 分得分職業(yè)規(guī)范10分嚴格遵守勞動紀律、無遲到早退及曠工現象2違反制度扣2分/次、超過2次總分減10分著裝整潔，儀表行為規(guī)范，文明用語，服務熱情，態(tài)度和藹3每個項目不合格扣2分/次，穿工作衣去食堂扣2分/次自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，工作認真，積極主動，責任心強3違反制度扣2分/次，一項未做到扣2分/次主動學習，積極參加醫(yī)院及科室組織的各項學習和培訓活動2一項未做到扣2分/次崗位職責履行情況30分熟悉本班職責、認真履行崗位職責7職責履行不到位扣5-8分/次，一處書寫不合格扣1分完成病人的常規(guī)治療護理工作/相應班次工作，各項工作準確無誤，無護理不良事件發(fā)生6未完成/不到位扣

16、4分/次能認真完成護士長分配的質控、培訓、帶教、藥品、物品管理等任務3未認真完成扣3分全面了解病人的情況，在組長指導下主動制定相關護理措施，并落實4不了解病情扣2分/次，未制定措施扣4分/次，落實不到位2分/次主動為患者做健康宣教和康復鍛煉指導4未做到扣2分/次能按分級護理巡視病房、觀察病情、落實各項基礎護理、?？谱o理，質量達標6巡回不及時扣2分/次，病情觀察不到位各扣2分/次，未落實扣2分/次護理安全30分工作中嚴格執(zhí)行護理核心制度、工作安全、及時杜絕安全隱患、差錯事故20制度落實不到位扣5分/次，出現嚴重差錯、事故酌情扣除熟悉突發(fā)事件的應急預案，認真落實各項安全防范措施5安全措施落實不到位扣5分/次積極正確應對或處理突發(fā)事件/不良事件5未做到一次扣5分/次業(yè)務能力15分業(yè)務熟練，將?？评碚撌炀殤糜谂R床，與醫(yī)生溝通及時，積極配合搶救治療工作4未及時報告醫(yī)生扣2分/次，搶救治療不及時扣4分/次各項護理技術操作熟練，工作中嚴格遵守各項操作規(guī)程3工作中違反操作規(guī)程扣3分/次月考核，三基考核合格4一項不合格者扣4分健康指導