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文檔簡(jiǎn)介
1、頸椎病診療規(guī)范定義頸椎病,又稱(chēng)“頸椎綜合癥”。因頸部的椎體、關(guān)節(jié)、韌帶和椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變,引起鈣化、損傷、增生或關(guān)節(jié)紊亂,刺激或壓迫頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)引起頸痛和其他綜合癥狀。 檢查程序 1、問(wèn)診。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、頸肩部及上肢疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀、既往病史、職業(yè)等。是否有不良習(xí)慣。 2、望診?;颊弑砬槭欠裢纯?,頸部能否正常活動(dòng)。頸部有無(wú)皮膚損傷,有無(wú)紅腫。 3、查體。(1)觸診。頸椎棘突是否偏歪,棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角有無(wú)壓痛,是否可摸到條索狀硬結(jié),上肢肌力有無(wú)減弱或肌肉萎縮。(2)頸部活動(dòng)度。頸部是否僵直,前曲、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)是否受限。(3)神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)情況、腱反射
2、、肌力,常規(guī)檢查試驗(yàn),如臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)是否陽(yáng)性。病理反射是否引出,如霍夫曼氏征。 4、X線(xiàn)正位攝片顯示,頸椎關(guān)節(jié)有無(wú)增生,或張口位可有齒狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度是否改變,椎間隙是否變窄,有無(wú)骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片有無(wú)椎間孔變小。CT、MRI有無(wú)陽(yáng)性提示。 診斷依據(jù) 1、有慢性勞損或外傷史,或有頸椎先天性畸形,頸椎退行性病變。 2、多發(fā)于40歲以上中年人,長(zhǎng)期低頭工作者或姿勢(shì)不良者,往往呈慢性發(fā)病。 3、頸、肩背疼痛,頭痛頭暈,頸部僵硬,上肢麻木。 4、頸部活動(dòng)功能受限,病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié),上肢肌力減弱或肌肉萎縮,臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,壓頂試
3、驗(yàn)陽(yáng)性。 5、X線(xiàn)正位攝片顯示,頸椎關(guān)節(jié)增生,或張口位可有齒狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,或反C型側(cè)彎,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小。CT、MRI對(duì)定性定位診斷有意義。 證候分型 1、風(fēng)寒濕型:頸、肩、上肢串痛麻木,以痛為主,頭有沉重感,頸部僵硬,活動(dòng)不利,惡寒畏風(fēng),舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。 2、氣滯血瘀:頸肩部、上肢刺痛,痛處固定,伴有肢體麻木,舌質(zhì)暗,脈弦。 3、痰濕阻絡(luò):頭暈?zāi)垦?,頭重如裹,四肢麻木不紅,納呆,舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑。 4、肝腎不足:眩暈頭痛,耳鳴耳聾,失眠多夢(mèng),肢體麻木,面紅目赤,舌紅少津,脈弦。5、氣血虧虛:頭暈?zāi)垦#嫔n白,心悸氣
4、短,四肢麻木,倦怠乏力,舌淡苔少,脈細(xì)弱。 分型1、頸型頸椎?。阂卜Q(chēng)局部性頸椎病,是指具有頭、頸、肩臂疼痛和相應(yīng)的壓痛點(diǎn),X線(xiàn)片上沒(méi)有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變,但可以有頸椎生理曲線(xiàn)的改變,椎間不穩(wěn)和輕度增生等變化。此型臨床上極為常見(jiàn),是最早期的頸椎病。和神經(jīng)根型頸椎病的主要區(qū)別在于沒(méi)有手指串麻、肌肉萎縮等神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀,有時(shí)二者不易截然分開(kāi)。由于癥狀較輕,往往重視不夠,以致反復(fù)發(fā)作時(shí)病情加重,不少反復(fù)落枕的病人多屬于此型。鑒別診斷應(yīng)與落枕頸部扭傷等進(jìn)行鑒別。2、神經(jīng)根型頸椎病:以神經(jīng)根受累為主要臨床表現(xiàn)。(1)多數(shù)在30歲以上發(fā)病。起病緩慢,病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作。(2)頸、肩部疼痛???/p>
5、向前臂放射。手指呈神經(jīng)根性分布的麻木及疼痛。癥狀多為單側(cè)。可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥。(3)頸部僵直,活動(dòng)受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨內(nèi)緣有壓痛點(diǎn)。(4)影像學(xué)檢查:X線(xiàn)正位片可見(jiàn)頸椎側(cè)彎,鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)、增生,棘突側(cè)偏,椎間隙狹窄。側(cè)位片可見(jiàn)頸椎生理曲線(xiàn)變直、中斷、成角、反張。CT、MRI檢查有助于了解椎間盤(pán)突出,骨刺對(duì)椎管和椎間孔的侵占情況,以判斷脊髓或神經(jīng)根受壓的程度。(5)鑒別診斷應(yīng)與頸椎間盤(pán)突出癥:脊髓空洞癥、腕管綜合癥、胸廓上口綜合征等疾病進(jìn)行監(jiān)別。3、 交感性頸椎?。阂灶^頸、上肢交感神經(jīng)功能異常為主要臨床表現(xiàn)。 (1)多數(shù)病例有輕微的頸、肩痛等神經(jīng)根刺激征。
6、頭痛、枕部痛、頭脹、視物模糊、眼發(fā)澀或流淚、雙側(cè)瞳孔或瞼裂大小不等,眼窩部脹痛等;耳聾、耳鳴;一側(cè)面部無(wú)汗或多汗;手麻木、腫、發(fā)涼;心率不齊,心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等。 (2)有上述交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn),并有神經(jīng)根刺激征和頸椎病的X線(xiàn)征象,則可確定診斷。無(wú)合并神經(jīng)根刺激征的病例診斷比較困難,需同耳科、眼科、神經(jīng)科共同會(huì)診。4、椎動(dòng)脈型頸椎?。号R床上表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、雙目視物不清,甚至猝倒,但無(wú)意識(shí)障礙。癥狀的出現(xiàn)常與頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)。診斷比較困難。需要結(jié)合臨床綜合分析確立診斷。鑒別診斷應(yīng)與美尼爾病進(jìn)行監(jiān)別。5、脊髓型:以頸部脊髓受壓迫為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病。 (1)頸肩痛伴有四肢麻木、
7、力量減弱或僵硬。行走笨拙或雙腳如踩棉花,甚至不能站立與行走。病程較長(zhǎng),逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。(2)感覺(jué)障礙以痛覺(jué)減弱或消失為常見(jiàn);手部肌肉萎縮;四肢肌張力增高;腱反射亢進(jìn),可引出病理反射。(3)腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查正常,少數(shù)蛋白稍高。 (4)頸椎X線(xiàn)平片所見(jiàn)與神經(jīng)根型頸椎病相同。CT、MRI檢查可以進(jìn)一步判斷對(duì)脊髓受壓的程度及部位的確定。 治療方案一、 急性期 (一)臨床表現(xiàn) 1、頸、肩背疼痛劇烈、頭痛頭暈較甚,頸部僵硬,上肢麻木、疼痛明顯,難以入睡。2、頸部活動(dòng)功能?chē)?yán)重受限,病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié)。3、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性。 4、X線(xiàn)正
8、位攝片顯示,頸椎關(guān)節(jié)增生,張口位可有齒狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,或反C型側(cè)彎,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小,CT、MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。 (二)治療急性期患者應(yīng)首先低枕仰臥休息3天,減少頸部活動(dòng)。如病人屬脊髓型頸椎病,保守治療無(wú)效時(shí),應(yīng)及時(shí)建議手術(shù)治療?;颊咴谂P床休息的同時(shí),應(yīng)采用以下治療方法:1、靜脈滴注 (1)5%葡萄糖 250ml或NS 250ml iv drip qd;燈盞花注射液20mg或銀杏達(dá)莫注射液20ml iv drip qd ;(2)20%甘露醇250ml iv drip qd;地塞米松 5mg (遞減) iv drip qd。
9、 2、口服VB1片、甲鈷胺片等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。疼痛配合應(yīng)用活血通絡(luò)及抗炎鎮(zhèn)痛藥,如虎力散膠囊、活血止痛膠囊、盤(pán)龍七片、芬必得等。 3、配合遠(yuǎn)端穴位,針灸止痛或遠(yuǎn)端穴位按摩止痛。針灸選穴:后溪、外關(guān)、落枕穴、絕骨等;按摩選穴:曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。4、小劑量牽引。5、頸部可行穴位注射。 二、慢性期 患者急性期臥床休息35天,進(jìn)行上述治療,癥狀基本緩解后,進(jìn)入慢性期(緩解期)。 (一)臨床表現(xiàn) 1、頸、肩背疼痛、頭痛頭暈尚可忍受,頸部僵硬,上肢輕度麻木。2、頸部活動(dòng)功能某些方位受限,病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié);3、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性。 4、X
10、線(xiàn)正位攝片顯示,頸椎關(guān)節(jié)增生,張口位可有齒狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小,CT、MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。(二)治療方法 慢性期主要采用以下治療方法: 1、靜脈滴注:如上用藥。 2、整脊推拿治療 (1)基礎(chǔ)手法患者取俯臥位,醫(yī)生站立于其旁,用雙手拿揉頸部及兩肩部,反復(fù)施術(shù),時(shí)間2分鐘,以放松肌肉為主。醫(yī)生用雙手拇指撥揉項(xiàng)韌帶,由輕而重,重點(diǎn)施術(shù)于陽(yáng)性反應(yīng)物,反復(fù)施術(shù),時(shí)間2分鐘。醫(yī)生用雙手拿提兩側(cè)斜方肌,反復(fù)施術(shù),時(shí)間2 分鐘。醫(yī)生用掌跟部沿脊柱兩側(cè)(胸1-胸7)做揉法,反復(fù)施術(shù),時(shí)間2分鐘;若局部有壓痛點(diǎn),可用雙手拇指重點(diǎn)按
11、壓。醫(yī)生用拇指揉點(diǎn)風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、肩外俞、膏肓,各穴約1分鐘?;颊呷⊙雠P位,醫(yī)生用小魚(yú)際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法,反復(fù)施術(shù)3-5遍;隨后點(diǎn)按頸中穴(風(fēng)池與翳明連線(xiàn)中點(diǎn)下2寸,胸鎖乳突肌后緣處),時(shí)間約1分鐘。醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓鎖骨下緣3-5遍(由內(nèi)向外),隨后沿左右上肢橈側(cè)做拿揉法;點(diǎn)按內(nèi)關(guān)穴,時(shí)間約1分鐘。若頸椎側(cè)彎、棘突偏歪,則采用頸椎定位扳動(dòng)法(坐位)。以右側(cè)為例,醫(yī)生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突,左手扶于頭部左側(cè),囑患者頸部前屈30°左右,左手向右側(cè)推扳,此時(shí)可聽(tīng)到響聲。頸椎側(cè)彎手法同前。若頸椎間隙狹窄,采用頸部拔伸法,可聽(tīng)到響聲(仰臥、坐勢(shì)均可)。(2)對(duì)癥處理頸型
12、:點(diǎn)按肩井,曲池、天宗,時(shí)間各1分鐘。神經(jīng)根型:點(diǎn)按大椎、頸根穴(肩井前2寸凹陷處)、神門(mén),時(shí)間各1分鐘。交感型:醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓郗門(mén)至內(nèi)關(guān),反復(fù)施術(shù)3-5遍;隨后點(diǎn)按肝俞、腎俞。椎動(dòng)脈型:推橋弓3-5遍,隨后點(diǎn)按膈俞、太淵,時(shí)間各1分鐘。若頭暈明顯者,則加點(diǎn)按百會(huì)、率谷、后溪,時(shí)間各1分鐘。脊髓型:重癥患者建議轉(zhuǎn)院治療;輕癥患者對(duì)癥處理。如伴有下肢癥狀,則點(diǎn)按鶴頂、陽(yáng)陵泉、委中、血海等。3、針刺 選穴:風(fēng)池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。4、拔罐 肩背部拔罐,每日1次。 5、中藥薰蒸療法:每次30分鐘,每日一次,每袋藥可用23天。 6、功能訓(xùn)練。 注意事項(xiàng) 1、整脊推拿治療前要排
13、除頸椎骨折、腫瘤、結(jié)核、先天畸形等病癥。 2、治療期間,病人低枕仰臥休息,減少頸部活動(dòng),注意頸部保暖。 3、脊髓型頸椎病,不宜進(jìn)行推拿治療。 入院指征 1、頸、臂疼痛,處于被動(dòng)體征癥狀不緩解。 2、頸、臂疼痛,受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段感覺(jué)減弱,短期內(nèi)出現(xiàn)明顯肌萎縮。 3、頭暈,目眩, 視物不清,于被動(dòng)姿態(tài)。 4、出現(xiàn)頸髓神經(jīng)受壓,肢體麻木,運(yùn)動(dòng)顯著不便。 5、頸椎病反復(fù)發(fā)作,要求住院治療者。 6、診斷明確,常規(guī)治療不明顯,適應(yīng)于輸液、牽引或其他治療者。 療效標(biāo)準(zhǔn) 1、治愈:原有病癥消失,頸、肢體功能、肌力恢復(fù)正常,能參加正常勞動(dòng)和工作。 2、好轉(zhuǎn):原有癥狀減輕,頸肩背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。 3
14、、未愈:癥狀無(wú)改善。 出院標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床癥狀、體征消失,無(wú)明顯的后遺癥。2、臨床癥狀、體征減輕。腰椎間盤(pán)突出癥診療規(guī)范腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一,屬于中醫(yī)腰痛范疇。主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改變后,在外界因素的作用下,椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi),導(dǎo)致相鄰的組織,如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫,從而產(chǎn)生腰部疼痛,一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。(一)診斷依據(jù)癥狀及體征.腰痛和下肢放散痛:腰部反復(fù)疼痛,逐漸向一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放散,嚴(yán)重者不能久坐久立,翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難,
15、咳嗽、噴嚏或大便用力時(shí),因腹壓增高而疼痛加重。.壓痛、叩擊痛:在腰45、腰5骶1或腰椎34棘突間有局限性深壓痛,按壓痛點(diǎn)或叩擊腰部,腰部疼痛并向下肢放散。.腰部活動(dòng)障礙:腰部各方向活動(dòng)均受限,以后伸和前屈明顯。.腰部畸形:脊柱可出現(xiàn)側(cè)彎、腰椎前凸增大,腰椎曲線(xiàn)變平或倒轉(zhuǎn)等改變,以脊柱側(cè)彎最多見(jiàn)。.病程較久或神經(jīng)根受壓嚴(yán)重者,常有患側(cè)下肢麻木,患肢怕冷,中央型髓核突出可見(jiàn)鞍區(qū)麻痹。. 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、拇指背伸及跖屈力減弱、屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性,挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性,下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性,減反射及皮膚感覺(jué)改變。影像檢查CT、MRI檢查可顯示腰椎間盤(pán)突出的部位及程度【鑒別診斷】1.急性腰扭傷:有急性外傷史,
16、多突然發(fā)病,腰痛疼痛一般較劇烈,部位較局限,且有局部腫脹,有臀部及下肢的牽扯痛,腰不能挺直,活動(dòng)困難,但無(wú)沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的壓痛,無(wú)肢體感覺(jué)異常,無(wú)腱反射異常、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。2.慢性腰肌勞損:長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛,呈鈍性脹痛或酸痛不適,休息或適當(dāng)活動(dòng)后癥狀減輕,勞累、天氣變化則癥狀加重,腰部活動(dòng)基本正常,不耐久坐久站,不能勝任彎腰工作。3.梨狀肌損傷綜合征:大部分患者有外傷史,臀部深層疼痛,逐漸沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放散痛,在梨狀肌處可觸及條索狀改變或彌漫性腫脹的肌束隆起?;紓?cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)在60°以前疼痛明顯,超過(guò)60°時(shí)疼痛反而減輕,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。4
17、.增生性脊柱炎:一般發(fā)病年齡大,病程緩慢,早期癥狀腰部僵硬酸痛,不能久坐,晨起癥狀較重,稍活動(dòng)后癥狀減輕,疲勞后癥狀又加重,腰椎生理曲度減小或消失,彎腰受限。下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性、直腿抬高一般正常。影像學(xué)檢查可見(jiàn)脊椎增生,脊椎生理曲度改變。(二)癥候分類(lèi)寒濕痹阻:腰部冷痛重著,酸麻,畏寒,遇陰雨天疼痛加劇,苔白膩,脈沉遲。氣滯血瘀:疼痛固定,腰部強(qiáng)直,活動(dòng)受限,舌質(zhì)暗,脈澀。部分患者有外傷史。肝腎虧虛:腰腿酸軟無(wú)力,喜按喜揉,勞則加劇,神疲乏力,舌淡,脈沉細(xì)。(三)治療方法針刺治療取穴:腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、昆侖。寒濕痹阻:加足三里、陰陵泉,施溫針灸。氣滯血瘀:加委中、后溪,施刺絡(luò)放血
18、。肝腎虧虛:加關(guān)元、命門(mén)、三陰交。艾灸治療透熱灸:在腰部、下肢各尋找一個(gè)反應(yīng)點(diǎn),施以透熱灸。藥餅灸:當(dāng)歸、丹參、牛膝、三七、乳香、沒(méi)藥、葛根、羌活研末,用姜汁調(diào)制成藥餅,在腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)穴施以藥餅灸。推拿治療治療目的:增加局部組織痛閾,改善腰肌高張力狀態(tài);降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力,增加盤(pán)外壓力,促使突出物還納,為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件;改善突出物位置,緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài),加強(qiáng)氣血循行,促使神經(jīng)根及周?chē)浗M織水腫的吸收。治療原則:舒筋通絡(luò),松解粘連,理筋整復(fù)。治療部位:以腰臀部,下肢后外側(cè)為主要治療部位,配合壓痛點(diǎn)、腎俞、大腸俞、承扶、殷門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉等穴位。治療手法:滾法、揉法、點(diǎn)法、拔伸牽引,抖法、扳法、擦法、叩擊等手法。治療方法:1.滾、按揉、彈撥法+施術(shù)于阿是穴、腎俞、大腸俞、秩邊、關(guān)元俞、第三至第五腰椎夾脊等。2.按揉委中、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉等。3.雙手掌有節(jié)律地按壓腰部病變節(jié)段(患者呼氣時(shí)按壓而吸氣時(shí)放松)。4.腰部病變節(jié)段邊用滾法邊配合下肢后伸和內(nèi)收外展等被動(dòng)活動(dòng)。5.腰部施行改良斜扳法(側(cè)臥位患側(cè)在上,屈曲上位下肢,醫(yī)生一手置于患者肩部,另一手置于患者腰部或腰骶部,并輕緩地轉(zhuǎn)動(dòng)腰部,幅度由小漸大且使病變節(jié)段處于扳動(dòng)的支點(diǎn),當(dāng)腰部轉(zhuǎn)動(dòng)到一定幅度和角度時(shí),只需輕輕用力相對(duì)扳動(dòng)該病變節(jié)段)。另可
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