理療科常見(jiàn)病診療規(guī)范

1、頸椎病診療規(guī)范定義頸椎病，又稱(chēng)“頸椎綜合癥”。因頸部的椎體、關(guān)節(jié)、韌帶和椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，引起鈣化、損傷、增生或關(guān)節(jié)紊亂，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)引起頸痛和其他綜合癥狀。 檢查程序 1、問(wèn)診。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、頸肩部及上肢疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀、既往病史、職業(yè)等。是否有不良習(xí)慣。 2、望診?；颊弑砬槭欠裢纯?，頸部能否正常活動(dòng)。頸部有無(wú)皮膚損傷，有無(wú)紅腫。 3、查體。（1）觸診。頸椎棘突是否偏歪，棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角有無(wú)壓痛，是否可摸到條索狀硬結(jié)，上肢肌力有無(wú)減弱或肌肉萎縮。（2）頸部活動(dòng)度。頸部是否僵直，前曲、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)是否受限。（3）神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)情況、腱反射

2、、肌力，常規(guī)檢查試驗(yàn)，如臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)是否陽(yáng)性。病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。 4、X線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)有無(wú)增生，或張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度是否改變，椎間隙是否變窄，有無(wú)骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片有無(wú)椎間孔變小。CT、MRI有無(wú)陽(yáng)性提示。 診斷依據(jù) 1、有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形，頸椎退行性病變。 2、多發(fā)于40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或姿勢(shì)不良者，往往呈慢性發(fā)病。 3、頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部僵硬，上肢麻木。 4、頸部活動(dòng)功能受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頂試

3、驗(yàn)陽(yáng)性。 5、X線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，或張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，或反C型側(cè)彎，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小。CT、MRI對(duì)定性定位診斷有意義。 證候分型 1、風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。 2、氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。 3、痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不紅，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。 4、肝腎不足：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少津，脈弦。5、氣血虧虛：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣

4、短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細(xì)弱。 分型1、頸型頸椎?。阂卜Q(chēng)局部性頸椎病，是指具有頭、頸、肩臂疼痛和相應(yīng)的壓痛點(diǎn)，X線(xiàn)片上沒(méi)有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變，但可以有頸椎生理曲線(xiàn)的改變，椎間不穩(wěn)和輕度增生等變化。此型臨床上極為常見(jiàn)，是最早期的頸椎病。和神經(jīng)根型頸椎病的主要區(qū)別在于沒(méi)有手指串麻、肌肉萎縮等神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀，有時(shí)二者不易截然分開(kāi)。由于癥狀較輕，往往重視不夠，以致反復(fù)發(fā)作時(shí)病情加重，不少反復(fù)落枕的病人多屬于此型。鑒別診斷應(yīng)與落枕頸部扭傷等進(jìn)行鑒別。2、神經(jīng)根型頸椎病：以神經(jīng)根受累為主要臨床表現(xiàn)。（1）多數(shù)在30歲以上發(fā)病。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。（2）頸、肩部疼痛?？?/p>

5、向前臂放射。手指呈神經(jīng)根性分布的麻木及疼痛。癥狀多為單側(cè)。可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥。（3）頸部僵直，活動(dòng)受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨內(nèi)緣有壓痛點(diǎn)。（4）影像學(xué)檢查：X線(xiàn)正位片可見(jiàn)頸椎側(cè)彎，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)、增生，棘突側(cè)偏，椎間隙狹窄。側(cè)位片可見(jiàn)頸椎生理曲線(xiàn)變直、中斷、成角、反張。CT、MRI檢查有助于了解椎間盤(pán)突出，骨刺對(duì)椎管和椎間孔的侵占情況，以判斷脊髓或神經(jīng)根受壓的程度。（5）鑒別診斷應(yīng)與頸椎間盤(pán)突出癥：脊髓空洞癥、腕管綜合癥、胸廓上口綜合征等疾病進(jìn)行監(jiān)別。3、  交感性頸椎?。阂灶^頸、上肢交感神經(jīng)功能異常為主要臨床表現(xiàn)。 （1）多數(shù)病例有輕微的頸、肩痛等神經(jīng)根刺激征。

6、頭痛、枕部痛、頭脹、視物模糊、眼發(fā)澀或流淚、雙側(cè)瞳孔或瞼裂大小不等，眼窩部脹痛等；耳聾、耳鳴；一側(cè)面部無(wú)汗或多汗；手麻木、腫、發(fā)涼；心率不齊，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等。 （2）有上述交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)，并有神經(jīng)根刺激征和頸椎病的X線(xiàn)征象，則可確定診斷。無(wú)合并神經(jīng)根刺激征的病例診斷比較困難，需同耳科、眼科、神經(jīng)科共同會(huì)診。4、椎動(dòng)脈型頸椎?。号R床上表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、雙目視物不清，甚至猝倒，但無(wú)意識(shí)障礙。癥狀的出現(xiàn)常與頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)。診斷比較困難。需要結(jié)合臨床綜合分析確立診斷。鑒別診斷應(yīng)與美尼爾病進(jìn)行監(jiān)別。5、脊髓型：以頸部脊髓受壓迫為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病。 （1）頸肩痛伴有四肢麻木、

7、力量減弱或僵硬。行走笨拙或雙腳如踩棉花，甚至不能站立與行走。病程較長(zhǎng)，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。（2）感覺(jué)障礙以痛覺(jué)減弱或消失為常見(jiàn)；手部肌肉萎縮；四肢肌張力增高；腱反射亢進(jìn)，可引出病理反射。（3）腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查正常，少數(shù)蛋白稍高。 （4）頸椎X線(xiàn)平片所見(jiàn)與神經(jīng)根型頸椎病相同。CT、MRI檢查可以進(jìn)一步判斷對(duì)脊髓受壓的程度及部位的確定。 治療方案一、 急性期 （一）臨床表現(xiàn) 1、頸、肩背疼痛劇烈、頭痛頭暈較甚，頸部僵硬，上肢麻木、疼痛明顯，難以入睡。2、頸部活動(dòng)功能?chē)?yán)重受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)。3、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性。 4、X線(xiàn)正

8、位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，或反C型側(cè)彎，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小，CT、MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。 （二）治療急性期患者應(yīng)首先低枕仰臥休息3天，減少頸部活動(dòng)。如病人屬脊髓型頸椎病，保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)建議手術(shù)治療?；颊咴谂P床休息的同時(shí)，應(yīng)采用以下治療方法：1、靜脈滴注 （1）5%葡萄糖 250ml或NS 250ml iv drip qd；燈盞花注射液20mg或銀杏達(dá)莫注射液20ml iv drip qd ；（2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (遞減) iv drip qd。

9、 2、口服VB1片、甲鈷胺片等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。疼痛配合應(yīng)用活血通絡(luò)及抗炎鎮(zhèn)痛藥，如虎力散膠囊、活血止痛膠囊、盤(pán)龍七片、芬必得等。 3、配合遠(yuǎn)端穴位，針灸止痛或遠(yuǎn)端穴位按摩止痛。針灸選穴：后溪、外關(guān)、落枕穴、絕骨等；按摩選穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。4、小劑量牽引。5、頸部可行穴位注射。 二、慢性期 患者急性期臥床休息35天，進(jìn)行上述治療，癥狀基本緩解后，進(jìn)入慢性期（緩解期）。 （一）臨床表現(xiàn) 1、頸、肩背疼痛、頭痛頭暈尚可忍受，頸部僵硬，上肢輕度麻木。2、頸部活動(dòng)功能某些方位受限，病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)；3、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性。 4、X

10、線(xiàn)正位攝片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見(jiàn)椎間孔變小，CT、MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。（二）治療方法 慢性期主要采用以下治療方法： 1、靜脈滴注：如上用藥。 2、整脊推拿治療 （1）基礎(chǔ)手法患者取俯臥位，醫(yī)生站立于其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間2分鐘，以放松肌肉為主。醫(yī)生用雙手拇指撥揉項(xiàng)韌帶，由輕而重，重點(diǎn)施術(shù)于陽(yáng)性反應(yīng)物，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間2分鐘。醫(yī)生用雙手拿提兩側(cè)斜方肌，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間2 分鐘。醫(yī)生用掌跟部沿脊柱兩側(cè)（胸1-胸7）做揉法，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間2分鐘；若局部有壓痛點(diǎn)，可用雙手拇指重點(diǎn)按

11、壓。醫(yī)生用拇指揉點(diǎn)風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、肩外俞、膏肓，各穴約1分鐘?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)生用小魚(yú)際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法，反復(fù)施術(shù)3-5遍；隨后點(diǎn)按頸中穴（風(fēng)池與翳明連線(xiàn)中點(diǎn)下2寸，胸鎖乳突肌后緣處），時(shí)間約1分鐘。醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓鎖骨下緣3-5遍（由內(nèi)向外），隨后沿左右上肢橈側(cè)做拿揉法；點(diǎn)按內(nèi)關(guān)穴，時(shí)間約1分鐘。若頸椎側(cè)彎、棘突偏歪，則采用頸椎定位扳動(dòng)法（坐位）。以右側(cè)為例，醫(yī)生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭部左側(cè)，囑患者頸部前屈30°左右，左手向右側(cè)推扳，此時(shí)可聽(tīng)到響聲。頸椎側(cè)彎手法同前。若頸椎間隙狹窄，采用頸部拔伸法，可聽(tīng)到響聲（仰臥、坐勢(shì)均可）。（2）對(duì)癥處理頸型

12、：點(diǎn)按肩井，曲池、天宗，時(shí)間各1分鐘。神經(jīng)根型：點(diǎn)按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門(mén)，時(shí)間各1分鐘。交感型：醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓郗門(mén)至內(nèi)關(guān)，反復(fù)施術(shù)3-5遍；隨后點(diǎn)按肝俞、腎俞。椎動(dòng)脈型：推橋弓3-5遍，隨后點(diǎn)按膈俞、太淵，時(shí)間各1分鐘。若頭暈明顯者，則加點(diǎn)按百會(huì)、率谷、后溪，時(shí)間各1分鐘。脊髓型：重癥患者建議轉(zhuǎn)院治療；輕癥患者對(duì)癥處理。如伴有下肢癥狀，則點(diǎn)按鶴頂、陽(yáng)陵泉、委中、血海等。3、針刺 選穴：風(fēng)池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。4、拔罐 肩背部拔罐，每日1次。 5、中藥薰蒸療法：每次30分鐘，每日一次，每袋藥可用23天。 6、功能訓(xùn)練。 注意事項(xiàng) 1、整脊推拿治療前要排

13、除頸椎骨折、腫瘤、結(jié)核、先天畸形等病癥。 2、治療期間，病人低枕仰臥休息，減少頸部活動(dòng)，注意頸部保暖。 3、脊髓型頸椎病，不宜進(jìn)行推拿治療。 入院指征 1、頸、臂疼痛，處于被動(dòng)體征癥狀不緩解。 2、頸、臂疼痛，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段感覺(jué)減弱，短期內(nèi)出現(xiàn)明顯肌萎縮。 3、頭暈，目眩， 視物不清，于被動(dòng)姿態(tài)。 4、出現(xiàn)頸髓神經(jīng)受壓，肢體麻木，運(yùn)動(dòng)顯著不便。 5、頸椎病反復(fù)發(fā)作，要求住院治療者。 6、診斷明確，常規(guī)治療不明顯，適應(yīng)于輸液、牽引或其他治療者。 療效標(biāo)準(zhǔn) 1、治愈：原有病癥消失，頸、肢體功能、肌力恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。 2、好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。 3

14、、未愈：癥狀無(wú)改善。 出院標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床癥狀、體征消失，無(wú)明顯的后遺癥。2、臨床癥狀、體征減輕。腰椎間盤(pán)突出癥診療規(guī)范腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一，屬于中醫(yī)腰痛范疇。主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。（一）診斷依據(jù)癥狀及體征.腰痛和下肢放散痛:腰部反復(fù)疼痛，逐漸向一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放散，嚴(yán)重者不能久坐久立，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，

15、咳嗽、噴嚏或大便用力時(shí)，因腹壓增高而疼痛加重。.壓痛、叩擊痛：在腰45、腰5骶1或腰椎34棘突間有局限性深壓痛，按壓痛點(diǎn)或叩擊腰部，腰部疼痛并向下肢放散。.腰部活動(dòng)障礙：腰部各方向活動(dòng)均受限，以后伸和前屈明顯。.腰部畸形：脊柱可出現(xiàn)側(cè)彎、腰椎前凸增大，腰椎曲線(xiàn)變平或倒轉(zhuǎn)等改變，以脊柱側(cè)彎最多見(jiàn)。.病程較久或神經(jīng)根受壓嚴(yán)重者，常有患側(cè)下肢麻木，患肢怕冷，中央型髓核突出可見(jiàn)鞍區(qū)麻痹。. 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、拇指背伸及跖屈力減弱、屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性，減反射及皮膚感覺(jué)改變。影像檢查CT、MRI檢查可顯示腰椎間盤(pán)突出的部位及程度【鑒別診斷】1.急性腰扭傷：有急性外傷史，

16、多突然發(fā)病，腰痛疼痛一般較劇烈，部位較局限，且有局部腫脹，有臀部及下肢的牽扯痛，腰不能挺直，活動(dòng)困難，但無(wú)沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的壓痛，無(wú)肢體感覺(jué)異常，無(wú)腱反射異常、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。2.慢性腰肌勞損：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，休息或適當(dāng)活動(dòng)后癥狀減輕，勞累、天氣變化則癥狀加重，腰部活動(dòng)基本正常，不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作。3.梨狀肌損傷綜合征：大部分患者有外傷史，臀部深層疼痛，逐漸沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放散痛，在梨狀肌處可觸及條索狀改變或彌漫性腫脹的肌束隆起?；紓?cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)在60°以前疼痛明顯，超過(guò)60°時(shí)疼痛反而減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。4

17、.增生性脊柱炎：一般發(fā)病年齡大，病程緩慢，早期癥狀腰部僵硬酸痛，不能久坐，晨起癥狀較重，稍活動(dòng)后癥狀減輕，疲勞后癥狀又加重，腰椎生理曲度減小或消失，彎腰受限。下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性、直腿抬高一般正常。影像學(xué)檢查可見(jiàn)脊椎增生，脊椎生理曲度改變。（二）癥候分類(lèi)寒濕痹阻：腰部冷痛重著，酸麻，畏寒，遇陰雨天疼痛加劇，苔白膩，脈沉遲。氣滯血瘀：疼痛固定，腰部強(qiáng)直，活動(dòng)受限，舌質(zhì)暗，脈澀。部分患者有外傷史。肝腎虧虛：腰腿酸軟無(wú)力，喜按喜揉，勞則加劇，神疲乏力，舌淡，脈沉細(xì)。（三）治療方法針刺治療取穴：腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、昆侖。寒濕痹阻：加足三里、陰陵泉，施溫針灸。氣滯血瘀：加委中、后溪，施刺絡(luò)放血

18、。肝腎虧虛：加關(guān)元、命門(mén)、三陰交。艾灸治療透熱灸：在腰部、下肢各尋找一個(gè)反應(yīng)點(diǎn)，施以透熱灸。藥餅灸：當(dāng)歸、丹參、牛膝、三七、乳香、沒(méi)藥、葛根、羌活研末，用姜汁調(diào)制成藥餅，在腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)穴施以藥餅灸。推拿治療治療目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)；降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，增加盤(pán)外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件；改善突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)，加強(qiáng)氣血循行，促使神經(jīng)根及周?chē)浗M織水腫的吸收。治療原則：舒筋通絡(luò)，松解粘連，理筋整復(fù)。治療部位：以腰臀部，下肢后外側(cè)為主要治療部位，配合壓痛點(diǎn)、腎俞、大腸俞、承扶、殷門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、委中、承山、陽(yáng)陵泉等穴位。治療手法：滾法、揉法、點(diǎn)法、拔伸牽引，抖法、扳法、擦法、叩擊等手法。治療方法：1.滾、按揉、彈撥法+施術(shù)于阿是穴、腎俞、大腸俞、秩邊、關(guān)元俞、第三至第五腰椎夾脊等。2.按揉委中、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉等。3.雙手掌有節(jié)律地按壓腰部病變節(jié)段（患者呼氣時(shí)按壓而吸氣時(shí)放松）。4.腰部病變節(jié)段邊用滾法邊配合下肢后伸和內(nèi)收外展等被動(dòng)活動(dòng)。5.腰部施行改良斜扳法（側(cè)臥位患側(cè)在上，屈曲上位下肢，醫(yī)生一手置于患者肩部，另一手置于患者腰部或腰骶部，并輕緩地轉(zhuǎn)動(dòng)腰部，幅度由小漸大且使病變節(jié)段處于扳動(dòng)的支點(diǎn)，當(dāng)腰部轉(zhuǎn)動(dòng)到一定幅度和角度時(shí)，只需輕輕用力相對(duì)扳動(dòng)該病變節(jié)段）。另可