武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科病歷模板

1、武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 臨床病例報(bào)告模板 設(shè)計(jì)者：蔣滔 高金霞 王天豐感謝：黃璟、周穎、騰方君、劉川子同學(xué)的友情幫助。希望大家在以后的實(shí)踐中提供更好的意見、建議，共勉！日期：2014-4-18 病歷報(bào)告 病歷編號(hào) 醫(yī)生姓名： 患者姓名： 日 月 年 至 日 月 年 病歷概述（用不多于一百字對病歷做一簡單描述 ） 1. 病人信息紀(jì)錄：1.1 姓名：1.2 性別：1.3 出生日期： 日 月 年1.4 初次就診年齡：1.5病人主訴：（時(shí)間、部位、癥狀）1.6 系統(tǒng)病史： （如果有則在相應(yīng)方框打勾）心臟病肝炎高血壓是否長期應(yīng)用抗凝血的藥物血液?。ㄔ煅到y(tǒng)疾?。喝缲氀籽〉龋┘に刂委煟ㄊ欠耖L期應(yīng)用腎

2、上腺皮質(zhì)激素）糖尿病腫瘤甲狀腺功能亢進(jìn)急性感染期腎臟疾病月經(jīng)史（女：是否處于月經(jīng)期）神經(jīng)精神疾患妊娠(女：是否處于妊娠期)癲癇 梅毒藥物過敏史（若有請注明） 艾滋病其他醫(yī)用材料過敏史（詳細(xì)說明）其他（詳細(xì)說明）1.7 牙科病史：（如果有則在相應(yīng)方框打勾）牙周病史正畸治療史修復(fù)治療史口腔外科治療史牙體牙髓治療史顳下頜關(guān)節(jié)治療史磨牙癥口腔黏膜治療史 其他（詳細(xì)說明）1.8 個(gè)人社會(huì)史：吸煙職業(yè)注明飲酒其他注明2. 臨床檢查：2.1 口外檢查：2.1.1 頜面部檢查：（相應(yīng)括號(hào)內(nèi)打勾）面部對稱性是（ ） 否（ ）面部比例協(xié)調(diào)性是（ ） 否（ ）面部輪廓直面形（ ） 凸面形（ ） 凹面形（ ）笑線高低

3、低位（ ） 中位（ ） 高位（ ）面部膚色、營養(yǎng)狀態(tài)差（ ） 一般（ ） 好（ ）2.1.2顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查：（根據(jù)左邊條目，在右欄中進(jìn)行標(biāo)注）顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度（對稱性；有無疼痛） 關(guān)節(jié)彈響（有或無；性質(zhì)；出現(xiàn)時(shí)間段；）開口型（有無偏斜）開口度（cm）外耳道前壁檢查下頜側(cè)頜運(yùn)動(dòng)檢查（cm）咀嚼肌檢查（有無壓痛、強(qiáng)度、對稱性）2.2 口內(nèi)檢查：2.2.1 軟組織檢查：舌、口底、前庭溝、系帶、唇頰、軟硬腭、腺體有無異常；姓名 日期2.2.2 牙列檢查：（根據(jù)檢查結(jié)果，在下列相應(yīng)的方框內(nèi)打勾） 2.2.3 牙周檢查：菌斑 % BOP % 咬合關(guān)系：錯(cuò)合擁擠 深覆牙合 深覆蓋 對刃牙合 反牙合其他：診

4、斷： 檢查者簽名： 紀(jì)錄者簽名：2.2.4 口內(nèi)一般情況檢查：（如果有則在相應(yīng)方框打勾）口內(nèi)一般情況菌斑（ ）； 結(jié)石（ ）； 口臭（ ）；潰瘍/紅腫/膿腫（ ）2.2.5 咬合特征檢查：（根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容在（）內(nèi)打勾， 上填寫相關(guān)內(nèi)容） 牙合型正常牙合（ ）； 錯(cuò)牙合（ ）錯(cuò)牙合分類（如果有）前牙牙合型：深覆牙合（ ）； 深覆蓋（ ）； 對刃牙合（ ）；反牙合（ ）；開牙合（ ）；其他（ ）；后牙牙合型：反牙合（ ）；鎖牙合（ ）；對刃牙合（ ）；其他（ ）。咬合對稱性對稱（ ）； 不對稱（ ）磨耗情 況0度B/L/O/IC表面釉質(zhì)形態(tài)特征未喪失；頸部形態(tài)完好；（ ）1度B/L/O/IC表面釉質(zhì)

5、形態(tài)特征喪失；牙頸部外形少量喪失；（ ）2度B/L/OIC釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)小于牙面的1/3；切緣釉質(zhì)喪失累及牙本質(zhì)；頸部缺損小于1mm;（ ）3度B/L/OIC釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)達(dá)牙面的1/3以上；切緣釉質(zhì)和牙本質(zhì)喪失；頸部缺損深達(dá)12mm;（ ）4度B/L/OIC釉面完全喪失，繼發(fā)性牙本質(zhì)與牙髓暴露；切端牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；頸部缺損深達(dá)2mm 以上，牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；（ ） 咬合接觸位正中咬合：穩(wěn)定（ ）；不穩(wěn)定（ ）側(cè)向咬合：工作側(cè)接觸部位 ；非工作側(cè)是否有咬合接觸（側(cè)向牙合干擾）：是（ ）；接觸部位： 否（ ）；前伸咬合：前牙接觸部位 ；后牙是否有咬合接觸（前伸牙合干

6、擾）：是（ ）；接觸部位： 否（ ）；后退接觸位（RCP）與牙尖交錯(cuò)位（ICP）關(guān)系一位：ICP與RCP為同一位置（ ）；二位：ICP與RCP為不同位置（ ）雙側(cè)接觸（ ）；單側(cè)接觸（ ）接觸部位對稱（ ）；接觸部位不對稱（ ）肌位（MCP）與牙位（ICP）關(guān)系一致（ ）；不一致（ ）合干擾前伸牙合干擾（ ）；側(cè)向牙合干擾（ ）；后退牙合干擾（ ）注：B: buccal; L: lingual; O: occlusal; I: incisal; C: cervical. Smith and Knight tooth wear index2.3 術(shù)前口內(nèi)/外照：2.3.1術(shù)前五張：（必須）2.3

7、.2術(shù)前九張：（視情況而定）2.3.3術(shù)前十二張：（視情況而定）2.3.4術(shù)前十四張：（視情況而定）2.3.5術(shù)前口外照片：（必須）2.3.6術(shù)前近距離口外照片：（視情況而定）口唇休息位影像 正面微笑影像 正面大笑影像 左側(cè)微笑影像 右側(cè)微笑影像 2.4 術(shù)前X線片：2.4.1術(shù)前X線片結(jié)果牙周膜： ；根尖周： ；齲損； ；牙槽骨吸收： ；其他： 。2.4.2術(shù)前X線片（粘貼） 2.5 其他特殊檢查：（ 可視情況而定，非必須）2.5.1 石膏模型檢查：（照片同術(shù)前五張或其他）2.5.2咀嚼功能檢查：牙合力檢查：咀嚼效能檢查：下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查：肌電圖檢查； 3.診斷：3.1 診斷概述：3.2 診

8、斷內(nèi)容：3.2.13.2.23.2.33.2.44. 治療目標(biāo)：4.1美觀提升：4.2功能改善：4.3 控制疾病，維持長期療效：5. 治療計(jì)劃： 5.1 方案一：5.1.1 即刻處理或基礎(chǔ)治療：5.1.2 過渡處理；5.1.3 修復(fù)重建處理：5.1.4 后期維護(hù)：5.1.4.1 定期復(fù)查：5.1.4.2 復(fù)查內(nèi)容：5.2方案二：同上；5.3 方案三：6. 治療：6.1 治療內(nèi)容簡介：6.1.16.1.26.1.36.1.46.2 治療過程：（根據(jù)不同的治療過程，記錄相關(guān)的重要內(nèi)容，如有必要并隨附相應(yīng)照片；以下內(nèi)容供參考。）6.2 修復(fù)前口腔一般處理：6.2.1 處理急性癥狀：如：急性牙髓炎、牙

9、槽膿腫、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。6.2.2 保證良好口腔衛(wèi)生：如：常規(guī)潔牙等；6.2.3 拆除不良修復(fù)體：6.2.4齲病、牙周病治療；6.2.5余留牙的保存與拔除：6.2.5.1 松動(dòng)牙：6.2.5.2 殘根：6.2.5.3 根分叉病變：6.2.6 修復(fù)前正畸治療：6.2.7 咬合調(diào)整與選磨：6.2.7.1 牙合墊應(yīng)用：6.2.7.2 診斷性調(diào)牙合6.2.7.3 臨床調(diào)牙合6.2.7.4 重度伸長牙的處理：6.2.7.5 不均勻磨耗的部分選磨：6.2.8 臨床牙冠延長：6.2.9口腔粘膜疾患治療：6.2.10 修復(fù)前的外科處理：6.2.10.1 唇、舌系帶矯正術(shù)：6.2.10.2 牙槽嵴修整術(shù)：6.

10、2.10.3 骨性隆突修整術(shù)：6.2.10.4 前庭溝加深術(shù)： 6.3 修復(fù)處理：7. 術(shù)后照：7.1術(shù)后X線片：（如果有）7.2 術(shù)后口內(nèi)照：（同術(shù)前）7.3術(shù)后口外照片：（同術(shù)前） 8.口腔宣教：9. 術(shù)后復(fù)查或隨訪：（如有照片更好）9.1 復(fù)查方式：如：電話、郵件、約病人到醫(yī)院等；9.2 復(fù)查內(nèi)容：醫(yī)生評(píng)估：病人反饋：9.3 隨訪時(shí)間：一周、三個(gè)月、半年、一年等； 附：10、美學(xué)修復(fù)檢查記錄10.1 術(shù)前照片：（術(shù)前口外照+術(shù)前近距離口外照+口內(nèi)照）（參前）10.2 美學(xué)修復(fù)患者術(shù)前特殊資料：10.2.1 患者美觀自評(píng)10.2.2 患者要求及期待10.2.3患者更傾向于（相應(yīng)方框打勾）白

11、且排列規(guī)則的牙齒 輕度排列不規(guī)則的牙齒10.2.4既往資料（相應(yīng)括號(hào)打勾）微笑照片（ ） 有； （ ）無 研究模型（ ） 有； （ ）無 X線片（ ） 有； （ ）無10.3 面部分析（相應(yīng)括號(hào)打勾；橫線中填寫） 瞳孔連線與水平方向（ ）平行；（ ）左傾斜；（ ）右傾斜角連線與水平方向（ ）平行；（ ）左偏斜；（ ）右偏斜面中線與垂直方向（ ）平行；（ ）左偏斜；（ ）右偏斜側(cè)面像（ ）正常；（ ）凸面型；（ ）凹面型唇（ ）中等；（ ）厚； （ ）薄E-線上頜 mm； 下頜 mm 10.4 唇齒分析：10.4.1 息止牙合位時(shí)牙齒暴露： ( ) A ( ) B ( ) C 上頜 mm; 下頜

12、 mm10.4.2切緣曲線與下唇關(guān)系 ( ) 圓凸型 ( ) 平坦型 ( ) 反切緣凸度( ) 接觸型 ( )不接觸型 ( ) 覆蓋型( ) 右側(cè) ( )右側(cè) mm ( ) 右側(cè) mm( ) 左側(cè) ( )左側(cè) mm ( )左側(cè) mm10.4.3微笑時(shí)露齦量 （笑線）( )中位 ( ) 低位 ( ) 高位 牙齦暴露量 ( ) 右側(cè) mm ( ) 左側(cè) mm10.4.4微笑寬度（牙齒暴露量）( ) 6-8 ( )10 ( )12-1410.4.5唇廊( )正常 ( ) 寬 ( ) 缺失 ( ) 右側(cè) mm ( ) 左側(cè) mm10.4.6 上中切牙中間線與面中線的關(guān)系( ) 居中相符 ( ) 右偏

13、mm ( ) 左偏 mm10.4.7牙合平面與口角連線的關(guān)系 ( )平行 ( ) 右偏斜 ( ) 左偏斜10.5 牙齒分析10.5.1 上頜與下頜切牙中間線的關(guān)系( )居中相符 ( )右偏 mm ( ) 左偏 mm10.5.2 牙齒類型 ( )卵圓型 ( )尖圓型 ( ) 方圓型10.5.3表面結(jié)構(gòu):宏觀結(jié)構(gòu) ( )無 ( )輕微 ( ) 明顯微觀結(jié)構(gòu) ( )無 ( )輕微 ( ) 明顯10.5.4 上頜中切牙：形狀、輪廓、比例正面像 11寬長比例 % 側(cè)面像 11 ( ) 正常 ( ) 頰傾 ( ) 舌傾21寬長比例 % 21 ( ) 正常 ( ) 頰傾 ( ) 舌傾備注：10.6齒齦分析 上頜下頜牙齒形態(tài)（ ）正常；（ ）異常（ ）正常；（ ）異常牙齒比例（ ）正常；（ ）異常（ ）正常；（ ）異常切牙間角（ ）正常；（ ）異常（ ）正常；（ ）異常牙體長軸（ ）正常；（ ）異常（ ）正常；（ ）異常牙齒排列（ ）正常；（ ）擁