黏膜病調(diào)查表200份

1、上海居民口腔黏膜病流行病學(xué)調(diào)查分析家庭成員表 區(qū) 街道 居委會 住戶編號編號姓名與戶主關(guān)系口腔黏膜健康調(diào)查表姓名 性別 年齡 出生年月 民族 戶籍 來滬年限 口腔黏膜 【臨床診斷】【癥狀】 【 部位】 0 正常粘膜0 無異常 1 唇紅緣 1 慢性唇炎、口角炎1 潰瘍 2 口角 2 地圖舌2 斑紋 3 唇粘膜 3 溝紋舌3 充血、糜爛、 4 頰粘膜 4 萎縮性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 單純皰疹4 萎縮 6 舌腹 6 過敏性口炎5 皸裂，脫屑 7 口底 7 白塞病6 皰 8 硬腭/軟腭 8 阿弗他潰瘍7 丘疹 9 牙槽嵴/牙齦 9 創(chuàng)傷性潰瘍8 腫物 10 扁平苔蘚9 其他 11 白斑 （牙齦炎

2、、牙周炎等） 12 天皰瘡備注：（疾病類型、臨床表現(xiàn)等） 13 盤狀紅斑狼瘡 14 灼口綜合征 15 口腔粘膜下纖維化 16 腫瘤 17 其他（具體病名） 問卷調(diào)查表（調(diào)查15歲以上家庭成員）第一部分 人口統(tǒng)計學(xué)A1民族1 漢族 2 其他，請說明_A2 籍貫： A3 在滬居住年限： 年 A4 文化程度1 文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中/中專 5 大本/大專 6 研究生及以上A5婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 離婚 5 喪偶 A6 職業(yè)1 工人 2 農(nóng)民 3 軍人 4 公務(wù)員 5 科技人員 6 醫(yī)務(wù)人員 7 教師 8 金融財務(wù) 9 商業(yè)服務(wù)人員 10 家庭婦女 11 離、退休人員

3、12 待業(yè) 13 學(xué)生第二部分 吸煙情況B1現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙、雪茄等）？1 是的 2 過去吸，現(xiàn)在已戒煙 3 不吸B2開始吸煙的年齡是？ 周歲 B3 如吸煙，從開始吸煙至今 年？B4平均每周吸煙天數(shù)？ 天 B5通常一天吸多少？ 支 第三部分 飲酒情況C1是否飲酒？1 是 2 否 3 已戒酒C2如飲酒，從開始飲酒至今 年？ 飲酒的種類及量種類a是否飲用1是，2否b 飲用頻率（次數(shù)/周）c 平均每次飲用量C3白酒（42度）兩C4白酒（42度）兩C5啤酒兩C6黃酒、糯米酒兩C7葡萄酒兩 第四部分 飲食情況 D1 飲食習(xí)慣（可多選） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣

4、刺激 4 燙 5 其它D2 進(jìn)食水果的頻率 1 每天吃 2 偶爾 3 很少或不吃D3 進(jìn)食蔬菜的頻率 1 每天吃 2 偶爾 3 很少或不吃第五部分 健康狀況E1 有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有高血壓？1 有 2 沒有E2 您有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有糖尿??？（調(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿病。） 1 有 2 沒有E3是否被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病？（可多選）1 未被診斷患有任何慢性疾病2 冠心病3 腦血管疾病（如腦出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4 免疫系統(tǒng)疾病5 腫瘤6 其他，請說明_E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒有人被社區(qū)或以上醫(yī)院的

5、醫(yī)生診斷過患有下列慢性病？（可多選）1 未被診斷患有任何慢性疾病2 高血壓3 冠心病4 腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）5 糖尿病6 免疫系統(tǒng)疾病7 腫瘤8 其他，請說明_第六部分 精神狀況下面的問題都是關(guān)于您在過去12個月里的感覺或者經(jīng)歷，請您盡可能如實回答。F1您感覺孤獨、緊張、擔(dān)心或者害怕嗎嗎? 1 從未 2 很少 3 有時 4 經(jīng)常 5 總是F2您感覺工作學(xué)習(xí)或者生活壓力很大嗎？1 從未 2 很少 3 有時 4 經(jīng)常 5 總是F3您和家人（如父母、配偶、子女）之間的關(guān)系如何？1 非常好 2 好 3 一般 4 差 5 非常差6 獨居無家人F4 您有非常親密的好朋

6、友嗎？1 沒有 2 有1-2個 3 3-5個 4 5個以上 F5 您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人來看望您）？ 1 每天 2 1周 3 2-4周 4 4周以上 F6過去12個月內(nèi)，您有沒有遇到對您打擊比較大的事情？1 沒有 2 有 9 拒絕回答口腔黏膜健康調(diào)查表姓名 性別 年齡 出生年月 民族 戶籍 來滬年限 口腔黏膜 【臨床診斷】【癥狀】 【 部位】 0 正常粘膜0 無異常 1 唇紅緣 1 慢性唇炎、口角炎1 潰瘍 2 口角 2 地圖舌2 斑紋 3 唇粘膜 3 溝紋舌3 充血、糜爛、 4 頰粘膜 4 萎縮性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 單純皰疹4 萎縮 6 舌腹 6 過敏性

7、口炎5 皸裂，脫屑 7 口底 7 白塞病6 皰 8 硬腭/軟腭 8 阿弗他潰瘍7 丘疹 9 牙槽嵴/牙齦 9 創(chuàng)傷性潰瘍8 腫物 10 扁平苔蘚9 其他 11 白斑 （牙齦炎、牙周炎等） 12 天皰瘡備注：（疾病類型、臨床表現(xiàn)等） 13 盤狀紅斑狼瘡 14 灼口綜合征 15 口腔粘膜下纖維化 16 腫瘤 17 其他（具體病名） 問卷調(diào)查表（調(diào)查15歲以上家庭成員）第一部分 人口統(tǒng)計學(xué)A1民族1 漢族 2 其他，請說明_A2 籍貫： A3 在滬居住年限： 年 A4 文化程度1 文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中/中專 5 大本/大專 6 研究生及以上A5婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 再婚 4

8、離婚 5 喪偶 A6 職業(yè)1 工人 2 農(nóng)民 3 軍人 4 公務(wù)員 5 科技人員 6 醫(yī)務(wù)人員 7 教師 8 金融財務(wù) 9 商業(yè)服務(wù)人員 10 家庭婦女 11 離、退休人員 12 待業(yè) 13 學(xué)生第二部分 吸煙情況B1現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙、雪茄等）？1 是的 2 過去吸，現(xiàn)在已戒煙 3 不吸B2開始吸煙的年齡是？ 周歲 B3 如吸煙，從開始吸煙至今 年？B4平均每周吸煙天數(shù)？ 天 B5通常一天吸多少？ 支 第三部分 飲酒情況C1是否飲酒？1 是 2 否 3 已戒酒C2如飲酒，從開始飲酒至今 年？ 飲酒的種類及量種類a是否飲用1是，2否b 飲用頻率（次數(shù)/周）c

9、 平均每次飲用量C3白酒（42度）兩C4白酒（42度）兩C5啤酒兩C6黃酒、糯米酒兩C7葡萄酒兩 第四部分 飲食情況 D1 飲食習(xí)慣（可多選） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 燙 5 其它D2 進(jìn)食水果的頻率 1 每天吃 2 偶爾 3 很少或不吃D3 進(jìn)食蔬菜的頻率 1 每天吃 2 偶爾 3 很少或不吃第五部分 健康狀況E1 有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有高血壓？1 有 2 沒有E2 您有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有糖尿??？（調(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿病。） 1 有 2 沒有E3是否被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病？（可多選）1 未被診斷患有任何慢性疾病2 冠

10、心病3 腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4 免疫系統(tǒng)疾病5 腫瘤6 其他，請說明_E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒有人被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有下列慢性病？（可多選）1 未被診斷患有任何慢性疾病2 高血壓3 冠心病4 腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）5 糖尿病6 免疫系統(tǒng)疾病7 腫瘤8 其他，請說明_第六部分 精神狀況下面的問題都是關(guān)于您在過去12個月里的感覺或者經(jīng)歷，請您盡可能如實回答。F1您感覺孤獨、緊張、擔(dān)心或者害怕嗎嗎? 1 從未 2 很少 3 有時 4 經(jīng)常 5 總是F2您感覺工作學(xué)習(xí)或者生活壓力很大嗎？1 從未

11、2 很少 3 有時 4 經(jīng)常 5 總是F3您和家人（如父母、配偶、子女）之間的關(guān)系如何？1 非常好 2 好 3 一般 4 差 5 非常差6 獨居無家人F4 您有非常親密的好朋友嗎？1 沒有 2 有1-2個 3 3-5個 4 5個以上 F5 您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人來看望您）？ 1 每天 2 1周 3 2-4周 4 4周以上 F6過去12個月內(nèi)，您有沒有遇到對您打擊比較大的事情？1 沒有 2 有 9 拒絕回答口腔黏膜健康調(diào)查表姓名 性別 年齡 出生年月 民族 戶籍 來滬年限 口腔黏膜 【臨床診斷】【癥狀】 【 部位】 0 正常粘膜0 無異常 1 唇紅緣 1 慢性唇炎、

12、口角炎1 潰瘍 2 口角 2 地圖舌2 斑紋 3 唇粘膜 3 溝紋舌3 充血、糜爛、 4 頰粘膜 4 萎縮性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 單純皰疹4 萎縮 6 舌腹 6 過敏性口炎5 皸裂，脫屑 7 口底 7 白塞病6 皰 8 硬腭/軟腭 8 阿弗他潰瘍7 丘疹 9 牙槽嵴/牙齦 9 創(chuàng)傷性潰瘍8 腫物 10 扁平苔蘚9 其他 11 白斑 （牙齦炎、牙周炎等） 12 天皰瘡備注：（疾病類型、臨床表現(xiàn)等） 13 盤狀紅斑狼瘡 14 灼口綜合征 15 口腔粘膜下纖維化 16 腫瘤 17 其他（具體病名） 問卷調(diào)查表（調(diào)查15歲以上家庭成員）第一部分 人口統(tǒng)計學(xué)A1民族1 漢族 2 其他，請說明_A2

13、 籍貫： A3 在滬居住年限： 年 A4 文化程度1 文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中/中專 5 大本/大專 6 研究生及以上A5婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 離婚 5 喪偶 A6 職業(yè)1 工人 2 農(nóng)民 3 軍人 4 公務(wù)員 5 科技人員 6 醫(yī)務(wù)人員 7 教師 8 金融財務(wù) 9 商業(yè)服務(wù)人員 10 家庭婦女 11 離、退休人員 12 待業(yè) 13 學(xué)生第二部分 吸煙情況B1現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙、雪茄等）？1 是的 2 過去吸，現(xiàn)在已戒煙 3 不吸B2開始吸煙的年齡是？ 周歲 B3 如吸煙，從開始吸煙至今 年？B4平均每周吸煙天數(shù)？ 天 B5通常

14、一天吸多少？ 支 第三部分 飲酒情況C1是否飲酒？1 是 2 否 3 已戒酒C2如飲酒，從開始飲酒至今 年？ 飲酒的種類及量種類a是否飲用1是，2否b 飲用頻率（次數(shù)/周）c 平均每次飲用量C3白酒（42度）兩C4白酒（42度）兩C5啤酒兩C6黃酒、糯米酒兩C7葡萄酒兩 第四部分 飲食情況 D1 飲食習(xí)慣（可多選） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 燙 5 其它D2 進(jìn)食水果的頻率 1 每天吃 2 偶爾 3 很少或不吃D3 進(jìn)食蔬菜的頻率 1 每天吃 2 偶爾 3 很少或不吃第五部分 健康狀況E1 有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有高血壓？1 有 2 沒有E2 您有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)

15、院的醫(yī)生診斷患有糖尿病？（調(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿病。） 1 有 2 沒有E3是否被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病？（可多選）1 未被診斷患有任何慢性疾病2 冠心病3 腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4 免疫系統(tǒng)疾病5 腫瘤6 其他，請說明_E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒有人被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有下列慢性??？（可多選）1 未被診斷患有任何慢性疾病2 高血壓3 冠心病4 腦血管疾病（如腦出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）5 糖尿病6 免疫系統(tǒng)疾病7 腫瘤8 其他，請說明_第六部分 精神狀況下面的問題都是關(guān)于您在過去12個月里的感覺或者經(jīng)歷，請您盡可能如實回答。F1您感覺孤獨、緊張、擔(dān)心或者害怕嗎嗎? 1 從未 2 很少 3 有時 4 經(jīng)常 5 總是F2您