急性左心衰竭臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急性左心功能衰竭臨床路徑一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD10：I50.102）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1. 呼吸困難（端坐呼吸）；2. 肺部干濕性羅音；3. 胸片肺淤血或肺水腫表現(xiàn)；4. 心電圖和超聲心動圖提示心臟病變的客觀證據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1. 一般治療：吸氧，心率、血壓和指氧監(jiān)測； 2. 穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：控制心室率、降壓藥或升壓藥的應(yīng)用； 3. 消除肺淤血水腫的治療措施：利尿劑的應(yīng)用； 4. 改善心臟生物學(xué)效應(yīng)藥物的應(yīng)用。（四）標(biāo)

2、準(zhǔn)住院日為7-10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合ICD10：I50.102急性左心功能衰竭疾病編碼；2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。（六）必須的檢查項目：1. 血氣分析；2. 血常規(guī)、尿常規(guī)；3. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；4. 心肌血清標(biāo)志物；5. 凝血功能，D-二聚體；6. 心電圖；7. 心電監(jiān)測；8. 胸部X光片；9. 超聲心動圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1. 呼吸困難緩解，平臥位無氣短；2. 肺水腫消退，淤血明顯減輕；3. 心率和血壓穩(wěn)定。（八）有無變異及原因分析：1. 病情危重，需氣管插管

3、及人工呼吸機輔助呼吸；2. 合并腎功能不全需血液透析；3. 合并急性心肌梗死需行冠脈造影和介入治療；4. 合并嚴(yán)重感染不易控制者；5. 等待外科手術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性左心衰竭（ICD10：I50.102）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分時間到達(dá)急診科10分鐘到達(dá)急診科10-60分鐘住院第1天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價 生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急性左心衰作出初步

4、診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科專科醫(yī)師會診 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查 進(jìn)一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 上級醫(yī)師查房 確定下一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 對各系統(tǒng)功能做出評價 密切觀察生命體征重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 化驗血氣、血常規(guī)、血清心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物

5、 嗎啡3-5mg iv 拍床旁胸片 做床旁UCG 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑 利尿劑的應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常藥物 抗菌藥物的應(yīng)用 復(fù)查血氣、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 心衰護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 心衰護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 靜脈取血病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1. 2. 無 有， 原因:1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

6、時間住院第2天住院第3天住院第4天主要診療活動 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查床旁胸片 復(fù)查電解質(zhì)、血氣 進(jìn)一步完善有關(guān)檢查如血脂、尿常規(guī)、便常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能、血沉、CRP等 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì) 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑 復(fù)查床旁胸片 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸

7、堿平衡紊亂長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑 復(fù)查床旁胸片 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1.2.無 有， 原

8、因:1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第5天住院第6天住院第7-10天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 復(fù)查床旁胸片 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 復(fù)查床旁胸片 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 如果患者可以出院： 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 I級護(hù)理 吸氧 臥床 記錄24小時出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑應(yīng)用 擴(kuò)血管藥的應(yīng)用 升壓藥的應(yīng)用 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 II級護(hù)理 臥床 床旁活動 普食 心衰常規(guī)治療長期醫(yī)囑 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 II級護(hù)理 臥床 床旁活動 普食 心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑 出院帶藥主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)