執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上標(biāo)準(zhǔn)化病人模式下的病史采集病例編撰模版（1）發(fā)熱 （腹部感染、肺部感染） （2）皮膚粘膜出血 （血液系統(tǒng)疾病） （3）腹痛（腹膜炎、闌尾炎、異位妊娠） （4）關(guān)節(jié)痛（關(guān)節(jié)炎、外傷） （5）胸痛 （6）頭痛 （7）腰背痛 （8）咳嗽與咳痰（支氣管炎、肺炎） （9）咯血（消化道出血、高血壓腦?。?0）呼吸困難（11）心悸（12）水腫（高血壓、腎炎、先兆子癇）（13）惡心與嘔吐（胃腸炎、早孕、異位妊娠）（14）嘔血（15）便血（直腸癌、急性胃腸炎）（16）腹瀉（17）便秘（18）黃疸（新生兒黃疸）（19）消瘦（惡性腫瘤、甲亢、糖尿病）（20）無(wú)尿、少尿（21）多尿（22）

2、尿頻、尿急與尿痛（23）血尿（泌尿道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤）（24）抽搐（25）驚厥（26）眩暈（27）意識(shí)障礙（腦出血、腦梗）2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科國(guó)家分階段考試強(qiáng)化培訓(xùn)病史采集作業(yè)班級(jí)： 姓名： 學(xué)號(hào)： 編撰病例疾病名稱： 病例摘要（頭暈）項(xiàng)目簡(jiǎn)介現(xiàn)病史今日凌晨（2018/1/7）患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈頭部昏沉感，伴行走不穩(wěn)，行走時(shí)向右側(cè)偏斜，伴右側(cè)手腳麻木感，當(dāng)時(shí)未予以注意，未處理，患者上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，來(lái)我院急診就診。就診后患者頭暈加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐1次，非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，急診行頭顱CT提示：“腔隙性腦梗死”，予“醒腦靜，丁苯酚氯化鈉注射液”對(duì)癥

3、治療，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收住我科，急診擬“腦梗死”收入我科。病程中患者無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，無(wú)四肢抽搐、意識(shí)喪失，無(wú)胸悶、胸痛等不適癥狀，起病來(lái)患者精神疲倦、納差，睡眠可，小便無(wú)特殊，大便未解，近期體重?zé)o明顯增減。相關(guān)病史既往史既往體健，否認(rèn)心臟病病史。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷和輸血史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)和接觸疫水。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史原籍出生長(zhǎng)大，來(lái)?？诠ぷ?月，近期未到過(guò)外地，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)長(zhǎng)期放射性、化學(xué)性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)冶游史?；橐鍪?、月經(jīng)史適齡婚育，育有 1女。均體健。家族史否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。SP模式下的病史采集對(duì)話具體內(nèi)容

4、及評(píng)分表簡(jiǎn)要病史：施xx，53歲，頭暈伴惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)10小時(shí)。生命體征：T：36.3°C，P：78次/分，R：20次/分，BP：136/80mmHg。 要求：請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容作。時(shí)間10分鐘。分值100分。一、自我介紹（3分）項(xiàng)目具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則醫(yī)生患者得分自我介紹1-檢查者介紹自己的姓名2-說(shuō)明自己的職務(wù)和作用3-介紹本次醫(yī)療活動(dòng)目的，求得患者配合1-您好！我叫黃×2-我是您的管床醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)您的診治工作。3-為了了解您的病情，以便進(jìn)一步明確病情，給您診治，下面由我來(lái)詢問(wèn)一些情況，可以嗎?1-醫(yī)生，你好2-好的3-好的每項(xiàng)1

5、分，共3分二、問(wèn)診內(nèi)容（77分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則醫(yī)生問(wèn)診內(nèi)容患者回答內(nèi)容得分一般項(xiàng)目1-姓名2-年齡3-工作4-單位5-民族6-6婚姻7-籍貫8-出生地9-地址10-電話號(hào)碼1-請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？2-您幾歲了？3-您做什么工作？4-您單位名稱叫什么？5-您是什么民族？6-您結(jié)婚了嗎？7-您的老家在哪？8-您是在老家出生還是在哪里？9-您能告訴我現(xiàn)在住的地址是在哪嗎？10-您能告訴一下電話號(hào)碼嗎？1-我叫施xx2-我今年53歲了。3-我是裝修工4-我的單位叫××5-我是漢族6-我已經(jīng)結(jié)婚了7-我的老家在深圳8-嗯，我在老家出生9-我現(xiàn)在住在?？邶埲A路10-我的手機(jī)號(hào)碼是&#

6、215;×每項(xiàng)0.5分，共5分主訴1-主要癥狀2-確定最主要癥狀3-發(fā)病時(shí)間1-請(qǐng)問(wèn)您哪里不舒服？2-您覺(jué)得最主要的不舒服是什么？3-這次發(fā)病有多久了？1-我頭暈，右邊手腳有點(diǎn)麻。2-我覺(jué)得頭暈，走路不穩(wěn)。3-今天凌晨開(kāi)始，大概10個(gè)小時(shí)了每項(xiàng)1分，共3分發(fā)病誘因及緩急1-誘因2-緩急1-您覺(jué)得這次發(fā)病有什么誘因嗎？2-這次是突然發(fā)病嗎？1-沒(méi)有2- 是的每項(xiàng)0.5分，共2分主要癥狀特點(diǎn)1-發(fā)病時(shí)間性2-疾病與體位關(guān)系3-疾病與進(jìn)食的關(guān)系4-疾病性質(zhì)5-疾病特點(diǎn)6-病情的發(fā)展與演變7-加重減輕及其因素8-頻次的變化1-您是一直頭暈還是一陣一陣的頭暈？2-您覺(jué)得您的病跟體位有關(guān)系嗎？3

7、-您最近飲食還好嗎？4-關(guān)于頭暈，您具體說(shuō)說(shuō)嗎？5-您吸煙嗎？6-您能具體說(shuō)說(shuō)發(fā)病以來(lái)的情況嗎？1-一直暈。2-好像沒(méi)什么關(guān)系3-還可以4-頭昏昏的。5-我不煙6一開(kāi)始就有點(diǎn)暈，然后右邊手腳麻麻的，走路就不穩(wěn)了，休息了也不見(jiàn)好。每項(xiàng)3分，共24分伴隨癥狀（如有，逐個(gè)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間性、頻次變化、與體位進(jìn)食關(guān)系、性質(zhì)、特點(diǎn)）排除頭頸部癥狀：1-畏寒發(fā)熱？2-頭痛？3-視物？浮腫？4-耳鳴？1-你有怕冷或發(fā)熱嗎？2-你頭痛嗎？3-你看東西模糊嗎？4-你有耳鳴嗎？1-沒(méi)有2-不痛，就是暈。3-看東西還行，和平常一樣4-沒(méi)有每項(xiàng)1分，共5分排除胸部癥狀：1-1喉部？1-2胸悶？胸痛？氣促？呼吸？1-喉

8、嚨痛嗎？吞咽困難嗎？2-您說(shuō)胸悶是嗎？是哪個(gè)部位，這里嗎（讓病人指出）胸痛嗎？氣促嗎？呼吸怎么樣？1-喉喉有點(diǎn)不舒服。吃東西還行。2-胸悶是這里（病人指出）。胸口也是悶悶的不舒服。上不來(lái)氣。呼吸上不上來(lái)氣，每項(xiàng)1分，共2分排除腹部癥狀：1-1腹痛？腹脹？腹瀉？1-2大便情況1-肚子痛嗎？肚子脹嗎？有拉肚子嗎？2-大便怎么樣1-肚子不痛。不脹。沒(méi)有拉肚子。2-大便還好，一天一次。每項(xiàng)1分，共2分排除合并背部癥狀：1-腰背痛？2-放射痛？1-發(fā)病以來(lái)腰背會(huì)痛嗎？1-沒(méi)有每項(xiàng)1分，共2分排除泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：1-小便？2-陰道流血流液？1-小便怎么樣？1-還好，和以前一樣每項(xiàng)1分，共2分排除合并四肢

9、癥狀：1-浮腫？2-活動(dòng)？抽搐？1-腳有浮腫嗎（需要有掀開(kāi)褲子看看的動(dòng)作）？2-手腳活動(dòng)怎么樣？有沒(méi)有抽搐的情況？1-腳不腫2右邊手腳麻麻的，沒(méi)力每項(xiàng)1分，共2分診治經(jīng)過(guò)1-了解就診情況2-討要病例和檢查單3-診斷4-使用過(guò)的藥物、劑量、給藥途徑5-療程、療效、不良反應(yīng)6-病程中的一般情況1-發(fā)病以來(lái)到我們醫(yī)院前您到哪里看過(guò)嗎？2-檢查的結(jié)果怎么樣？帶來(lái)了嗎？免費(fèi)給我看看？（略）3-醫(yī)生診斷是什么？4-醫(yī)生給你使用過(guò)什么藥物？還記得怎么用的嗎？5-用了多久？療效怎么樣？6-那現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？1-沒(méi)2-在這做的檢查，醫(yī)生給您（病人作遞病歷動(dòng)作）3-醫(yī)生診斷說(shuō)是腦梗死4-醫(yī)生給我用了醒腦靜、丁苯酞

10、氯化鈉注射液5-打了一瓶，沒(méi)有什么感覺(jué)6-現(xiàn)在還是覺(jué)得頭暈。每點(diǎn)0.5分，共3分既往史健康狀況1-引入語(yǔ)2-心腦血管病和血壓3-腦血管病4-肝臟疾病5-腎臟疾病6-糖尿病7-腫瘤8-追問(wèn)本主訴的既往情況1-現(xiàn)在我讓我了解一下您以前的一些情況，請(qǐng)您配合。2-請(qǐng)問(wèn)您以前有心臟方面的疾病嗎？血壓情況怎么樣？3-您以前有腦部的疾病嗎？4-您以前有過(guò)肝病嗎？5-您以前有過(guò)腎炎嗎？6-您以前有過(guò)糖尿病嗎？7-您以前患過(guò)腫瘤嗎？8-您以前有過(guò)和這次發(fā)病相類似的情況嗎？1-好的。2-沒(méi)有。血壓還好，單位每年體檢說(shuō)都正常3-沒(méi)有4-沒(méi)有5-沒(méi)有6-沒(méi)有7-沒(méi)有8-沒(méi)有。不過(guò)經(jīng)常容易復(fù)發(fā)每點(diǎn)1分，共8分傳染病史1

11、-1肝炎1-2結(jié)核病1-3血吸蟲(chóng)疫水接觸史1-您以前有乙肝、甲肝等肝炎嗎？2-您以前有肺結(jié)核嗎？3-您以前到過(guò)有血吸蟲(chóng)、瘧疾等地方嗎？1-沒(méi)有2-沒(méi)有3-沒(méi)有每點(diǎn)1分，共3分預(yù)防接種史、外傷及手術(shù)史1-預(yù)防接種史2-外傷史3-手術(shù)史1-您以前有按時(shí)間進(jìn)行預(yù)防接種嗎？2-您以前有因?yàn)橐馔馐軅^(guò)嗎？3-您以前有因?yàn)槭裁床∽鲞^(guò)手術(shù)嗎？1-預(yù)防接種嗎，年級(jí)大了，忘記了2-沒(méi)有3-沒(méi)有每點(diǎn)1分，共3分長(zhǎng)期服藥史及藥物過(guò)敏史1-長(zhǎng)期服藥史？2-藥物過(guò)敏史1-1您以前有因?yàn)槭裁床￠L(zhǎng)期服藥的情況嗎？1-2您以前對(duì)打針或服藥過(guò)敏嗎？1-沒(méi)有2-沒(méi)有每點(diǎn)1分，共2分輸血史1-輸血史1-您以前輸過(guò)血嗎？1-沒(méi)有1分

12、個(gè)人史1-1承上啟下引入語(yǔ)1-2社會(huì)經(jīng)歷1-3職業(yè)與工作條件1-4習(xí)慣嗜好1-5冶游性病史1-為了詳細(xì)了解您的病情，我們會(huì)對(duì)每個(gè)病人都問(wèn)一些比較隱私的問(wèn)題，我們會(huì)為您保密，希望理解。2-您有經(jīng)常外出工作、生活嗎？您的工作條件如何，辛苦嗎？3-您有什么特別的愛(ài)好？4-為了解病情需要，我們還需要問(wèn)一些相對(duì)隱私的問(wèn)題。您和您愛(ài)人相處得如何？除了夫妻之間，您和熟悉的異性朋友或陌生的異性朋友有性接觸嗎？如有：請(qǐng)問(wèn)您用什么方法自我防護(hù)？請(qǐng)問(wèn)您有因此患上什么疾病嗎？治療情況如何？（逐個(gè)問(wèn)）1-理解！沒(méi)關(guān)系，我也知道這是醫(yī)生為了我的身體健康，我會(huì)照實(shí)回答的。2-我工作地點(diǎn)不固定，這三個(gè)月在海口，之前在廈門，工

13、作條件還行。3-沒(méi)什么特別的4-我和愛(ài)人結(jié)婚以來(lái)，我們感情很好，和好相處。從來(lái)沒(méi)有和什么亂七八糟的人接觸。（逐個(gè)答）每點(diǎn)0.5分，共2分婚姻史月經(jīng)與生育史1-1婚姻史1-2生育史1-3月經(jīng)史1-4是否有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)（男性不問(wèn)，得分）1-您結(jié)婚了嗎？2-您有幾個(gè)孩子？1-我結(jié)婚了2-我有1個(gè)女兒每點(diǎn)1分，共4分家族史1-有無(wú)類似患者2-有無(wú)遺傳病史1-我再了解一下家里的情況，請(qǐng)問(wèn)您家里人有沒(méi)有像你這次的情況？2-您家里人有什么遺傳性疾病嗎？比如先天性心臟病，地中海貧血，肢體畸形等？（逐個(gè)問(wèn)）1-沒(méi)有2-沒(méi)有（逐個(gè)回答）每點(diǎn)1分，共2分三、病史歸納及初步診斷，下一步診療計(jì)劃（5分）具體內(nèi)容和評(píng)

14、分細(xì)則醫(yī)生患者得分查看患者各種化驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查及CT、MRI等檢查結(jié)果1-免費(fèi)您給我看看您的化驗(yàn)單，嗯，結(jié)果是1-好的，這是我的檢查報(bào)告.1分簡(jiǎn)要小結(jié)重點(diǎn)問(wèn)診內(nèi)容1-非常感謝您的配合，我簡(jiǎn)單復(fù)述一下您剛才的病情。2-您的情況史這樣的：今日凌晨（2018/1/7）患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈頭部昏沉感，伴行走不穩(wěn)，行走時(shí)向右側(cè)偏斜，伴右側(cè)手腳麻木感，當(dāng)時(shí)未予以注意，未處理，患者上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，來(lái)我院急診就診。就診后患者頭暈加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐1次，非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，急診行頭顱CT提示：“腔隙性腦梗死”，予“醒腦靜，丁苯酚氯化鈉注射液”對(duì)癥治療，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收住我科，急診擬“腦梗死”收入我科。病程中患者無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，無(wú)四肢抽搐、意識(shí)喪失，無(wú)胸悶、胸痛等不適癥狀，起病來(lái)患者精神疲倦、納差，睡眠可，小便無(wú)特殊，大便未解，近期體重?zé)o明顯增減。3-您看對(duì)不對(duì)4-您看還有什么需要補(bǔ)充的嗎？1-嗯，是這樣的2-嗯，對(duì)的3-嗯，對(duì)的4-沒(méi)有了3分作出初步診斷1-根據(jù)以上了解的情況和一些檢查報(bào)告，初步診斷為慢性阻塞性肺疾病，左側(cè)自發(fā)性氣胸1-哦。醫(yī)生，我這個(gè)病會(huì)不會(huì)很難治很危險(xiǎn)??？1分安慰病人，給予信心，解除顧慮1-您不要太擔(dān)心，這個(gè)病雖然麻煩，但請(qǐng)您放心，我們會(huì)盡量為您治療的。1-謝謝醫(yī)生1分提出下一步檢查項(xiàng)目及治療意見(jiàn)1-為了