二類技術(shù)申請書

1、項目編號口 口 口 口口吉林省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱：申請技術(shù)：申請日期：受理機構(gòu)：受理日期：二0五年 月填寫說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡 要清晰易辨。二、本申請書一式 10 份，用 A4 紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊三、本申請書應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）2、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告4、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5、與本項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6、與本項目相關(guān)的知情同意書模板7

2、、開展本項目的風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案8、相關(guān)的臨床試驗研究報告飛醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相應(yīng) 診療 科目 登記 情況相應(yīng) 科室 設(shè)置 情況主要技術(shù)人員情況1. 項目人員總體情況職 稱總 計 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級

3、職 稱初 級 職 稱學(xué) 歷 學(xué) 位總計人數(shù)博士碩士學(xué)士 /本科?？破渌?要 人 員 情 況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本 專業(yè)時間2. 項目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時間：b）地點：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專

4、業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時間：b）地點：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況 B姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況g）時間：h）地點：i）指導(dǎo)醫(yī)師：j）操作例數(shù)：k）參與例數(shù)：l）其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱7何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作

5、8. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況m）時間：n）地點：O）指導(dǎo)醫(yī)師：P）操作例數(shù)：q）參與例數(shù)：r）其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨立病區(qū)個獨立病床張其它場所情況（包括專用實驗室等）場 所 情 況 名稱 名稱 名稱 名稱總面積平方米名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)設(shè)備情必備設(shè)備況應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療項目綜合技術(shù)情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)至工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與項目 相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)

6、重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關(guān)實驗室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)10影像檢名稱查科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)(13人）名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件其它相（主要相關(guān)主要科室關(guān)設(shè)備）參與項目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)(13人）名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件其它相（主要相關(guān)主要關(guān)設(shè)備）科室參與項目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)(13人）五、開展本項目的目的、意義和實施方案1.目的和意義2.實施方案六、本項目的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況2.適應(yīng)證3.禁忌證4.不良反應(yīng)5.技術(shù)路線6.質(zhì)量控制措施7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險、療效、費用、療程等方面）23七、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，