最新護(hù)理病歷范文

1、精品文檔李 *，男性，65 歲，農(nóng)民。主訴： 咳嗽，咳痰20 年，加重兩周，發(fā)熱1 周，神志恍惚1 天入院。詳細(xì)資料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)23 個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2 周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML, 有胸悶，動(dòng)則氣促。1 周來發(fā)熱，體溫38 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自

2、理程度：吸煙史40 余年，每天一包，已戒3 年。 6 年來因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評(píng)估：T:38.7 P:100 次 /min R:26 次 /分,BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100 次 /min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實(shí)

3、驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*109/L N90% L10%X 線胸片 ： 肋間隙水平增寬， 膈肌低平 ， 兩肺透亮度增加， 肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院診斷：（1 ）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（ 2）阻塞性肺氣腫；（ 3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1 診斷依據(jù)：主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮

4、鳴音和干濕羅音。2 預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1 診斷依據(jù)主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資料;桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?.352 預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷依據(jù)主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：意識(shí)改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X 線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟? 。 預(yù)期目標(biāo)病人的感染控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸（四）活

5、動(dòng)無耐力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1 診斷依據(jù)主觀資料：活動(dòng)減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2 預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加（五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。1 診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1 周。客觀資料：體溫38.7 右下肺細(xì)濕啰音，X線見右下肺淡片狀陰影， WBC15.0*109/L ,N90%.2 預(yù)期目標(biāo)病人于 23 天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1 診斷依據(jù)主觀資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺i 干濕羅音和哮鳴音2 預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠。（七）知識(shí)缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識(shí)。1 診斷依據(jù)主觀資料：

6、發(fā)熱兩周。客觀資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時(shí)就診。2 預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥精品文檔精品文檔自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客觀資料：桶裝胸, 兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo) 病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。【護(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估清理呼吸道無效1 .采取舒適的姿 勢(shì)，取坐位或 半坐臥位；2 .給予充足的水 分或熱量，每 日飲水1500ML 以上， 適當(dāng)增加蛋白 質(zhì)和維生素的 攝入；3 .指導(dǎo)深呼吸和

7、 肩效的咳嗽， 每24H進(jìn)行 數(shù)次隨意深呼 吸和后效的咳 嗽。如意識(shí)不 清，可協(xié)助氣 管內(nèi)吸痰；4 .按醫(yī)囑施行超聲 霧化等吸入療 法5 .遵醫(yī)囑給予抗生 素，痰液稀釋 劑和解痙平喘 藥6 .保持舒適，潔凈 的環(huán)境，室溫 維持在 50%60% 為宜1有利于膈肌運(yùn) 動(dòng)及咳嗽排痰 2有利于維持呼吸 道粘膜濕潤，濕化 痰液，促進(jìn)機(jī)體病 變組織修復(fù)3使分泌物從遠(yuǎn)端 移向大氣道隨咳 痰排出，維持氣道 通暢4濕潤氣道，促使 咳嗽5控制炎癥，減 少痰液，緩解支氣 管疑攣，增加通氣 量6充分發(fā)揮上呼 吸道的自然防御 功能，減少呼吸道 粘膜的刺激1.12周內(nèi)痰易咳 出，痰量減少甚至 消失；2.一周后呼吸音正 常

8、，啰音減少或消 失低效型呼吸形態(tài)1遵醫(yī)囑使用解 痙平喘藥2坐臥位，鼓勵(lì)深 呼吸1緩解支氣管痙 攣2有利于膈肌下 降病人主訴氣急程 度減輕3 吸氧 12L/min4評(píng)估生命體征， 神志，呼吸的改變5測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥?析3提圖動(dòng)脈血氧分 壓了解病情義化4 了解缺氧，二氧 化碳潴留情況氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)?的改變2持續(xù)低流量吸 氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察 體位改義對(duì)呼吸 的影響5協(xié)助消除痰液6深呼吸，肩效咳 嗽1 了解通氣/血流 改變程度，避免合 并癥2改善吸陽，改善 小發(fā)生高血氧抑 制呼吸3減少耗能4有利于通氣/血 流改善，缺氧糾正 5維持氣道通暢， 增加換氣量6維持氣道通暢入院后動(dòng)脈血?dú)?分

9、析能維持在正 常范圍活動(dòng)無耐力1鼻導(dǎo)管吸氧12L/min2鼓勵(lì)和幫助病 人行后效咳嗽3遵醫(yī)囑使用解痙4指導(dǎo)縮唇，腹式 呼吸5協(xié)助制定合適 的飲食計(jì)劃1提圖動(dòng)脈血氧 分壓，糾正低氧血 癥2促進(jìn)排痰3緩解支氣管痙 攣4加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng) 改善通氣5增加營養(yǎng)，促進(jìn) 體力恢復(fù)，加強(qiáng)呼 吸肌力量2周后病人能獨(dú)立 進(jìn)行正常生活料 理，并下床走動(dòng)， 氣急，乏力減輕體溫過高1遵醫(yī)囑給予抗 生素汨療2每46周測(cè)體溫 和觀察生命體征3提供舒適，潔凈 的環(huán)境4必要時(shí)物理降溫5鼓勵(lì)多飲水，增 加進(jìn)食欲，如不能1使炎癥盡快消 失2 了解炎癥情況， 評(píng)估治療效果3促進(jìn)恢復(fù)4促進(jìn)散熱5補(bǔ)充液體和電 解質(zhì)6預(yù)防感染1周內(nèi)病人體溫降

10、 至正常進(jìn)食則予補(bǔ)液，2L/d以上6做好皮膚，口腔 護(hù)理知識(shí)的缺乏1改善居住環(huán)境， 避免吸入刺激性 氣體或過敏物 2季節(jié)變化期間注 意保暖，預(yù)防感冒 3耐寒鍛煉，呼吸 鍛煉和增加全身 運(yùn)動(dòng)4有癥狀時(shí)及時(shí)用 藥5囑病人定期門診 隨訪，使醫(yī)務(wù)人員 了解使用咳嗽方 法，呼吸及時(shí)，疾 病防治知識(shí)1減少呼吸道刺激 因素2減少感染機(jī)會(huì)3增強(qiáng)體質(zhì)4防止疾病:步 發(fā)展5及時(shí)給予指導(dǎo)和 幫助出院前病人和家 屬懂得預(yù)防再感 染的措施睡眠形態(tài)紊亂1睡前協(xié)助放松， 取舒適坐臥位。2低氧血癥時(shí)吸 氧3睡前使用支氣 管擴(kuò)張劑，或協(xié)助 清除呼吸道分泌物4減少噪音，維持 促進(jìn)睡眠的環(huán)境1促進(jìn)睡眠2防止缺氧3消除支氣管痙 攣和痰液對(duì)睡眠 的干擾4降低外來刺激病人