第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進評審方法

1、第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點評審方法511院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5111有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【】1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2按照衛(wèi)生部和廣東省醫(yī)院護理崗位設置名錄（試行）標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。3根據(jù)廣東省護士定期考核辦法實施護士的考核，建立護士執(zhí)業(yè)記錄。1查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2查醫(yī)院管理崗位護

2、士職稱、學歷、分布和考核記錄。3查護士定期考核檔案。【】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。查評審期內(nèi)護士長考核記錄。對科護士長、護理部考核應與績效掛鉤?！尽糠稀癇”，并護理管理體系有效運行。查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5112醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。【】1有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。1查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度計劃內(nèi)容和方向與護理發(fā)展一致程度。2抽查1位護理部工作人員（或主管院長）掌握規(guī)劃計劃的情況。相關內(nèi)容應傳達到全體護士?！尽糠稀癈”，并有措施保障落實

3、護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度計劃完成90%?！尽糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。查規(guī)劃計劃落實100%，工作質(zhì)量、護士成效有顯著變化。 512執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。5121執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系?！尽坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級（護理部-護士長）護理管理。查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文件。【】符合“C”，并二（護理部-護士長）護理管理組織體系完善，有效運行。查二級體系的職能與運行情況?！尽糠稀癇”

4、，并1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。查聯(lián)席會議記錄5122按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作?！尽?按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2依法執(zhí)行護理人員準入管理。1根據(jù)護士條例查護士的權(quán)益保障情況。2.抽查2%護士資格證，無資格證護士查在崗情況。【】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。護理部對護士條例培訓、護士權(quán)益保護、崗位責任制的落實方面等相關資料。【】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持

5、續(xù)改進。護士待遇逐漸提高。513建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務5131建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【】1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。1查醫(yī)院根據(jù)廣東省醫(yī)院護理崗位設置名錄（試行）標準設置各護理崗位情況；查閱護士分級管理制度、崗位職責文件。2查1位科護士長、2位護士長、4位護士對崗位的認知。3查醫(yī)院護士定期考核檔案。【】符合“C”，并1有責任制

6、整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1查4位護士執(zhí)行規(guī)范情況。2查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄。3護理部督查記錄及分析整改情況?！尽糠稀癇”，并有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。查2個科室護士分級與病人管理有效結(jié)合情況，通過分級管理護理質(zhì)量、人員素質(zhì)有提高的資料。514實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5141實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【】1有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。 2

7、相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。1查評審期內(nèi)目標及標準制定、傳達情況、執(zhí)行情況。2抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。【】符合“C”，并1科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。1查科護士長和護理部對目標落實的檢查記錄。2查護理部目標檢查落實情況，體現(xiàn)PDCA理念。【】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施提供季度、年度對設立管理目標、護理檢測指標有評價有改進的案例。5142落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。【】1有護

8、理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3相關護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1抽查護理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、標準的制修訂情況，體現(xiàn)責任制整體護理和指南要求。2對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度有培訓、考核記錄。3查4位護士的執(zhí)行或知曉情況。【】符合“C”，并1護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。1查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄。2查護理部督查記錄，體現(xiàn)PDCA理念?！尽糠稀癇”，并1.護理常規(guī)、操作規(guī)程

9、、護理核心制度落實到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。提供改進的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5143護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）1查科室?？谱o理常規(guī)內(nèi)容。2查4位護士對常規(guī)的掌握情況。【】符合“C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位。1.查常規(guī)補充、修改與完善情況。2.相關人員知曉、執(zhí)行情況?！尽糠稀癇”，并1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應

10、的專科護理常規(guī)補充完善和培訓。1。根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況，符合要求。2根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項目有常規(guī)的完善記錄。5144能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章?！尽?有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2修訂后的文件，有試行修改批準培訓執(zhí)行的程序。并有修訂標識。1查規(guī)定與程序。2查近5年資料修訂情況及培訓執(zhí)行情況?！尽糠稀癈”，并1相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2護士知曉修訂后的相關制度。1查護理部一位管理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2查臨床2位護士對新制度的掌握情況。【】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改

11、進有成效。對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，有資料顯示成效。5145定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄?！尽?有護理管理制度培訓計劃并落實。2護士掌握相關護理管理制度。1查近1年護理管理制度培訓計劃及落實原始資料。2抽查2位護士長對制度的掌握?！具_到“B”級】符合“C”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促。查護理部資料。【】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。查效果改進資料。二、護理人力資源管理評審標準評審要點評審方法521有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。5211有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準

12、，有考評和監(jiān)督?！尽?有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準及與醫(yī)院適合情況。2查護理部、科護士長、護士長、護士各1人對崗位的認知情況?！尽糠稀啊保?各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1查制定相關文件。2查護理部、科護士長的考核記錄?！尽糠稀啊保ψo士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。5212對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。【】1有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程

13、序，并執(zhí)行。2相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1查新護士、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護士資質(zhì)管理制度（所需教育、技能、知識和其他要求）及履行情況。2隨機抽查各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況?！尽糠稀啊保?相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1抽查護士資質(zhì)適合管理要求。2查護理部監(jiān)管記錄。【】符合“”，并對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。追蹤1%護士每三年再評價情況體現(xiàn)成效。5213有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）【】1有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)

14、能力及要求。2有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2. 查聘用人員薪酬的相關制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3抽查5位聘用人員知曉情況。【】符合“”，并1有相關職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制2聘用護士符合相關聘用的要求。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度，抽查2位聘用人員聘約。【】符合“”，并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護士的滿意程度。5214有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。

15、【】1有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。 2護理人員每年離職率10%。1 查人事部門相關資料。2查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率10%【】符合“”，并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況?！尽糠稀啊保?護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護理人員每年離職率5%。1.抽查20名護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2. 查近3年醫(yī)院護士的離職率。護理人員每年離職率5%。5215護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！尽?/p>

16、1有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。查護士防護制度及保健服務相關規(guī)定。查資料。護士知曉情況?！尽糠稀啊?，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應中心、血液透析室、手術(shù)室等崗位護士防護執(zhí)行情況?！尽糠稀啊?，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題有持續(xù)改進案例。522護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。5221有護理單元護士人力配置的依

17、據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。【】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。1查人事處全院護士、崗位設置及分布。2查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級對應是否符合。3查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式和病情掌握情況?！綛】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)8人

18、，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。1.查調(diào)配資料。2.查近一年來護理人員與病人的分配情況?！尽糠稀啊保?.每位護士平均負責病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配臵護理人力資源，效果良好。查近一年來護理人員與病人的分配比例、護士能力體現(xiàn)能級對應動態(tài)管理情況5222有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！尽?.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況。2.查護理部1位管理人員的知曉情況【】符合“”，并1.有護士儲備，可

19、供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對儲備人員有培訓、考核。1.查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。2.查培訓考核相關資料?！尽糠稀啊?，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。1.抽查臨床科室演練記錄及改進情況.2.查資料。523以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5231根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！尽?.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護士與實際

20、開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護士與床位數(shù)之比達到2.53:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 護士與床位數(shù)之比達到1.51.8:1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。1查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況;查、手術(shù)室、母嬰同室、新生兒、NICU、PICU護士的配比。2查護理崗位說明書及履行情況。3查護士職稱聘任相關制度及符合程度?！尽糠稀啊?，并1.當年度（全院

21、）床位使用率93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于10.5。2.當年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于10.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。查近1年醫(yī)院實際床位（床位使用率）與病房護士的比例?！尽糠稀啊保⒛軌蛞罁?jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。查醫(yī)院不同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況，滿足病人需求。5232對護理人力資源實行彈性調(diào)配。【】1有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。查資料。【】符合“”，并根據(jù)收住患者特點、護

22、理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。查醫(yī)院相關規(guī)定及科室調(diào)配記錄【】符合“”，并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。查護理部調(diào)配記錄，符合臨床護理需要524建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。5241建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【】1有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2績效考核方案制定應充分征求護士意見。1.查閱績效考核制度或方案符

23、合責任制整體護理模式要求。2.詢問3位不同級別護士對績效考核的認知與參與情況【】符合“”，并1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80%。2績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.通過調(diào)查問卷詢問護士對績效考核的知曉途徑及知曉率2.查績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽糠稀啊保⒖冃Э己朔桨改軌蝮w現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。通過調(diào)查問卷詢問護士績效考核的滿意程度。525有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5251有護士在職繼續(xù)教育培訓和考評?！尽?.有護士在職培訓與考評制度2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經(jīng)費、

24、設備設施等資源保障。1查閱近3年在職培訓工作計劃與制度。2分管教育人員職責和實施計劃情況。3評審前一年度經(jīng)費支持記錄和設施保障情況?！尽糠稀啊?，并1培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。1培訓內(nèi)容符合分層次需要，查培訓內(nèi)容、花名冊、圖片與被教育者相符。2查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓?！尽糠稀啊?，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。有培訓效果評價，有效果提高數(shù)據(jù)。5252落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才?！尽?.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.

25、按照專科護理領域護士培訓大綱等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。1根據(jù)廣東省?？谱o士培訓計劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護、血液凈化均有?？谱o士并發(fā)揮作用。2醫(yī)院有用于培訓的專門場地及設施，有師資名單負責培訓工作。3根據(jù)醫(yī)院實際情況，對腫瘤專科護士等有培訓方案和計劃。【】符合“”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。1.對培養(yǎng)的?？谱o士應有使用機制、激勵措施和評價機制，使90%仍在本專業(yè)崗位。2.查資料?！尽糠稀啊?，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。

26、2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。培養(yǎng)的?？谱o士100%仍在本專業(yè)崗位。至少有1個省級?？谱o士培訓基地，基地有不斷改進的培訓內(nèi)容、培訓方式等，培訓人員評價滿意度高。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評審要點評審方法531根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5311根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制?！尽?.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。1檢查醫(yī)院分級護理制度制定及是否適合科室特點。2抽查不同科室4名護士對分級

27、護理內(nèi)容、標準的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)共8名責任護士對所負責重癥患者2人、一級護理患者2人分級護理執(zhí)行情況。3抽查2位患者護理級別與病情相符情況?！尽糠稀啊?，并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?？剖?、護理部對分級護理檢查記錄，以及對結(jié)果的整改情況?！尽糠稀啊保鋵嵎旨壸o理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。有追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。532依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護理行為

28、，措施落實到位。5321依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位?！尽?.依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育。1查資料。2查護士長、臨床護士的知曉情況?！尽糠稀啊保⒆o理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?，F(xiàn)場查看查護理部督導記錄【】符合“”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。查資料533開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作。5331優(yōu)質(zhì)護理服務落實

29、到位。（）【】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率80%，護士知曉率100%。1查閱2012年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2查閱工作方案，查閱有關文件。3查護理人員培訓資料及計劃落實情況。4.查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。5.查科

30、護士長、護士長、臨床護士的知曉情況。 【】符合“”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率50%。1.抽查內(nèi)科、外科各2個病房的排班2.詢問護士長，不同年限護士共3人對責任制分工方式的掌握情況3.現(xiàn)場查看4查考評激勵機制是否體現(xiàn)優(yōu)酬，多勞多得與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。5.提供50%病房名單。 【】符合“”，并1.

31、實施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。有追蹤評價及醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查。5.3.4 實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務?！綜】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1抽查內(nèi)科、外科各2個病房排班表；請每個病房2個責任護士陳述每日工作內(nèi)容和流

32、程。2查16個患者護理計劃制定是否考慮其生理、心理、社會、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1查4個病房8位護士對患者幫助情況2查科室檢查記錄。3查護理部督導記錄及改進。【A】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。提供追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5.3.5 有危重患者護理常規(guī)

33、，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。【C】1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。1查科室資料及護士能力情況。2隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓和考核情況。3.查風險評估和護士安全防范措施及執(zhí)行情況。4.查4位護士的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實

34、施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。查護理部培訓考核情況【A】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程?？剖腋鶕?jù)考評情況有再培訓及資質(zhì)管理的要求。5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容。1. 危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案資料。2.查危重患者交接、身份識別、風險評估與告知相關制度與執(zhí)行情況。3.隨機抽查4位護

35、士對知識的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1查科室風險評估和安全防范落實情況。2查質(zhì)量監(jiān)測指標及改進情況。3查護理部對指標監(jiān)測落實情況追蹤?！続】符合“B”，并應用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。提供質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5.3.6 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處

36、置流程。2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。1查圍手術(shù)期護理常規(guī)、對大手術(shù)患者施行術(shù)前評估并有處置流程。2現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育記錄情況?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關工作。1現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況2有對圍術(shù)期護理質(zhì)量的評價和相關改進?！続】符合“B”，并落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。提供質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5.3.7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。5.

37、3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1查查對制度與護士的處置流程。2查2位護士的執(zhí)行情況。3查制度與流程。4現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。1.查科室資料。2.提供護理部督導記

38、錄。【A】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。1.有評價機制保證制度流程的執(zhí)行與改進。2.有追蹤評價，體現(xiàn)持續(xù)改進。538遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。5381遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務?！尽?在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。現(xiàn)場抽查實施情況或護士對規(guī)范的掌握情況【】符合“”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。查制度與流程【A】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血

39、治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進539保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況【B】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。現(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度【A】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改

40、進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。查護理部督查記錄，持續(xù)改進5.3.10 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導?！綜】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達情況【B】符合“C”，并1.對指導內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄。查資料更新及提供教育的有效性【A】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題

41、與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。查2位在院、2位出院病人情況5.3.11 有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。5.3.12 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。5.3.12.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！綜】1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。查閱護理文件書寫和管理的相關規(guī)定；抽查2份護理記錄和2名護士對規(guī)范原則的掌握情況【B】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。查看護理

42、部對運行護理質(zhì)量評價考核情況【A】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進5.3.13 建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！綜】1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。查護理查房、病例討論、疑難護理問題進行護理會診制度，至少每季度組織1次【B】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。查近1年資料執(zhí)行及水平【A】符合“B”，

43、并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。運行有提高護理工作成效的案例四、護理安全管理評審標準評審要點評審方法5.4.1 有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2.有年度護理質(zhì)量工作計劃。查完善的組織資料、明確職責和年度計劃。【B】符合“C”，并1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。護理部明文規(guī)定有專職人員負責護理質(zhì)量考核，定期質(zhì)量反

44、饋，按時質(zhì)量督察?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。對各科室有評價和指導意見，體現(xiàn)持續(xù)改進。5.4.2 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5421有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！綜】1 有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。查制度及制度落實符合程度，對未造成不良后果的事件無懲罰，有制度或?qū)嵗刹椤綛】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、

45、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。查網(wǎng)絡建設和4位護理人員的知曉，追蹤護理部和科室登記的一致性【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。各層級按照不良事件報告例數(shù)與國家基準差異不大5.4.3 有護理不良事件的成因分析及改進機制。5431有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。 【C】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。查分析資料和教育資料?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護理部應用

46、年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。提供通過不良事件案例成因分析結(jié)果對制度流程改進的案例?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。對修訂后的工作制度流程有進一步的追蹤。5.4.4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九標準的評價要求執(zhí)行。5.44.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！尽?有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)

47、病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。查資料及2個科室4位患者落實情況【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率90%。至少每個季度有統(tǒng)計分析資料，評估率符合標準?！尽糠稀啊?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率95%。

48、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。5.44.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。查資料。【B】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率90%。2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率80%。1.查護士的知曉情況。2.查資料?！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率95%。查資

49、料5.4.5有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。54.5.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！尽?有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2有壓瘡診療與護理規(guī)范。3高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率90%。查資料及2個科室4位病人落實情況?！尽糠稀啊?，并1職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。查護理部督導記錄及改進情況?！尽糠稀啊?，并1持續(xù)改進有成效。2高危患者入院時壓瘡的風險評估率95%。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率95%，年度改進有成效。5.4.6實施預防壓瘡的有效護理措施。5.4.6.1落實預防壓瘡的護理措施?！尽?有預

50、防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2護理人員掌握操作規(guī)范。查資料及護士的執(zhí)行情況?！尽糠稀啊?，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。查護理部督導記錄及改進情況?！尽糠稀啊保⒙鋵嶎A防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。非預期壓瘡事件發(fā)生為零。5.4.5 臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。5.4.5.1 執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。【C】1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。1.查臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2

51、.查考核情況。3.現(xiàn)場提問4位護士的掌握情況。【B】符合“C”，并1.將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。查手冊及考核記錄?！続】符合“B”，并1.臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。護士按照規(guī)范正確執(zhí)行，護理部有評價與改進的記錄5.4.6 有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。【C】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管

52、理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉。查資料和隨機2位護士的掌握情況?！綛】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。查培訓資料及現(xiàn)場護士防護執(zhí)行情?！続】符合“B”，并1.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。查持續(xù)改進的成效。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標準評審要點評審方法551 有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。55111手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，

53、標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。查現(xiàn)場【B】符合“C”，并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。查督察記錄【A】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價。查改進情況5.5.1.2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。【C】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級各類人員的相關培訓。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作