肩袖損傷查體

1、肩袖的組成肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。肩關(guān)節(jié)力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌。岡上肌與三角肌1、肩胛下肌2、岡上肌的作用是肩外展3、岡下肌與小圓肌盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊均增加了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但對(duì)穩(wěn)定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當(dāng)于“護(hù)欄”或“止動(dòng)墊”，可有效提高穩(wěn)定性。由于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)對(duì)穩(wěn)定性貢獻(xiàn)很少，因此大部分穩(wěn)定性是周圍肌肉和韌帶來(lái)提供。韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)大角度運(yùn)動(dòng)的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。1、盂肱上韌帶就在二頭肌長(zhǎng)頭起點(diǎn)之前經(jīng)過(guò)盂上結(jié)節(jié)，到靠近肱骨結(jié)節(jié)間

2、溝內(nèi)側(cè)嵴小結(jié)節(jié)尖近端。0°外展位時(shí)，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前后方向最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。2、盂肱中韌帶起自寬闊的盂肱上韌帶之下，沿著盂前緣直達(dá)盂緣的下1/3，斜向下外，擴(kuò)大并附于小結(jié)節(jié)深至肩胛下肌腱，并與之融合。當(dāng)?shù)投然蛑卸韧庹惯^(guò)程中，盂肱中韌帶限制外旋，但是當(dāng)在90°外展時(shí)，則影響很小。3、盂肱下韌帶起自盂唇的前中后緣，行向前下至肱骨頸下內(nèi)面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一個(gè)較薄的腋囊組成，像“吊床”一樣的結(jié)構(gòu)模式。外旋時(shí)懸?guī)Щ蚯吧?，前束緊張，后束松弛。內(nèi)旋是恰恰相反。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45°或更多時(shí)，前下盂肱韌帶復(fù)

3、合體是穩(wěn)定前后方向應(yīng)力的主要韌帶。岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個(gè)鞘狀結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性。根據(jù)肌腱損傷的深度分為：肩袖全層和部分撕裂。肌腱全層撕裂又根據(jù)大小分為：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(13cm)、 大撕裂(35cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖損傷根據(jù)部位分為：滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)側(cè)及肌腱內(nèi)損傷。骨性結(jié)構(gòu)肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)肩袖損傷的診斷肩袖損傷在本質(zhì)上是一種退行性疾病，多數(shù)沒(méi)有明確外傷史。肩袖損傷英文名稱為“Rotater cuff tears”，這個(gè)“tears”是撕裂的意

4、思，而不是外傷的意思。因此，外傷史并不是診斷肩袖損傷必須的條件。肩袖損傷最主要的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，且經(jīng)常在做過(guò)頂動(dòng)作時(shí)加重，主動(dòng)活動(dòng)疼痛更加明顯，嚴(yán)重時(shí)夜間會(huì)痛醒(83%)。但是疼痛位置多不確切，成鈍痛、游走性，多在肩關(guān)節(jié)前后邊緣，可放射到三角肌止點(diǎn)、肘關(guān)節(jié)、前臂等部位，需要與頸椎病鑒別。肩袖損傷通常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無(wú)力、主動(dòng)活動(dòng)喪失，主要是前屈、外展、外旋或內(nèi)旋力量弱。應(yīng)該明確的是肩袖損傷造成上肢肌力減弱，但上肢可以完成上抬動(dòng)作，如果上肢完全無(wú)法上抬，應(yīng)考慮臂從神經(jīng)損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。開(kāi)始時(shí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度能完全保留，疼痛可導(dǎo)致一定程度的主動(dòng)活動(dòng)受限，發(fā)生粘連性關(guān)節(jié)囊炎后被動(dòng)活動(dòng)才受到影響。

5、肩關(guān)節(jié)的特殊檢查：空罐試驗(yàn)敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗(yàn)和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準(zhǔn)確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時(shí)，Jobe sign和 full can test 準(zhǔn)確率相當(dāng)。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗(yàn)敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗(yàn)和墜臂試驗(yàn)對(duì)于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。Lift-off陽(yáng)性對(duì)于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤(rùn)特異性很高。但是單獨(dú)一個(gè)檢查對(duì)診斷肩袖損傷是不夠的，多個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率。撞擊綜合征Neer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的

6、同時(shí)，將患肩大幅前舉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽(yáng)性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）可能的原因，肩峰的分型Hawkins試驗(yàn)：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強(qiáng)制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗(yàn)作為Neer征的補(bǔ)充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)：動(dòng)作與Hawkins試驗(yàn)相似，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)伸直位，在水平面內(nèi)收10°20°，使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。岡上肌抗阻試驗(yàn)Jobe 試驗(yàn)（空杯試驗(yàn)）：肩關(guān)節(jié)外展90°，

7、水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實(shí)驗(yàn)用于檢查岡上肌肌力。與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。岡下肌和小圓肌抗阻試驗(yàn)外旋應(yīng)力試驗(yàn)：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對(duì)抗動(dòng)作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。外旋滯后試驗(yàn)：患者背對(duì)檢查者，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持

8、上肢位置，如不能維持為陽(yáng)性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗(yàn)及吹號(hào)角試驗(yàn)）墜落征：患者背對(duì)檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動(dòng)維持肘關(guān)節(jié)位置。如果滯后或“掉下”，則為陽(yáng)性，主要檢查岡下肌功能。Lift-off 試驗(yàn)：主要用于檢查肩胛下肌?；颊呷∽换蛘玖⑽唬现珒?nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗(yàn)為陽(yáng)性。壓腹試驗(yàn)：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內(nèi)旋位。如果主動(dòng)內(nèi)旋有力，肘關(guān)節(jié)不會(huì)向后掉落，肘關(guān)節(jié)位于軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內(nèi)旋

9、，患者感覺(jué)無(wú)力，肘關(guān)節(jié)將回落，掉到軀干后方，也就是患者趨向于向前曲腕部來(lái)壓住腹部。X線檢查：超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準(zhǔn)確的檢查手段，既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省時(shí)間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。它對(duì)于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對(duì)部分撕裂也有很好的診斷價(jià)值(敏感性84%，特異性89%)。它過(guò)分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤(rùn)和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰形態(tài)、肩峰下間隙、肩鎖關(guān)節(jié)等更多的信息。鑒別診斷治療非手術(shù)保守治療相當(dāng)重要，尤其是早期

10、單純肩袖挫傷，經(jīng)46周保守治療，組織腫脹即可消退，有利于后續(xù)手術(shù)操作。所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或者活動(dòng)量小的患者在病程早期應(yīng)采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習(xí)及綜合康復(fù)方法。但目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為一旦確診肩袖損后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，因?yàn)殡S著病程的延長(zhǎng)，肩袖損傷的程度加重(部分損傷變?yōu)槿珜訐p傷)，損傷的尺寸大小會(huì)增加，且肌腱發(fā)生退變(脂肪變性)、肌腱質(zhì)量下降(脂肪浸潤(rùn))影響術(shù)后肩袖愈合。因此我們認(rèn)為保守治療時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，以3-6月為宜。慢性損傷病例經(jīng)6個(gè)月系統(tǒng)保守治療無(wú)效，或50歲以下急性損傷病例伴肩關(guān)節(jié)外旋、外展、主動(dòng)上舉受限，影像學(xué)證實(shí)肩袖破裂者，宜盡早手術(shù)修補(bǔ)。從解剖學(xué)角度講，肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動(dòng)中起一定的