神經(jīng)科病歷舉例

1、神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動失靈，言語表達(dá)困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，于1991年3月29月11時經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進(jìn)一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高

2、28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但反復(fù)多次動作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體一般。2歲時患過“麻疹”，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后

3、在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體健（家系圖見第68頁）。體格檢查體溫36.7，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳

4、痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清晰，言語表達(dá)困難，不會運(yùn)動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運(yùn)動正常，無復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級，右下肢級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多

5、次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強(qiáng)直肌球，持續(xù)10s。最后診斷（1991-4-1） 初步診斷 1.血栓形成，大腦中動脈。左側(cè) 1.缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè) 2.高血壓病，期 2.高血壓病，期 3.高脂血癥 3.先天性肌強(qiáng)直癥，型 4.先天性肌強(qiáng)直癥，型 入院病歷姓名 李希順 工作單位職別 上海市商業(yè)二局人事科干部 性別 男 住址 上海市威海路65弄182號 年齡 50歲 入院日期 1991-3-2911:00 婚否 已 病史采取日期 1991-3-29 籍貫 江蘇常熟 病史記錄日期 1991-3-29 民族 漢 病情陳述者 患者妻子，可靠 主訴 右半身活動失靈，言語表達(dá)困難3天；起

6、病緩慢，握拳后松開困難34年。現(xiàn)病史 患者家屬于3月26日晨4時發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時神清，血壓18.7/12.0kPa（140/90mmHg），診斷“腦血栓形成”。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進(jìn)一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降壓藥維持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下

7、車時有僵住感，但反復(fù)多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。過去史平素體質(zhì)一般，2歲時患過“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。系統(tǒng)回顧五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支氣管炎史6年，天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經(jīng)精神系：見現(xiàn)病史。余

8、無特殊。運(yùn)動系：類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背疼痛。外傷及手術(shù)史：無。中毒及過敏史：無中毒史，無藥物、食物或接觸物過敏史。個人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲參軍上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。家族史：父親、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩慢，握拳后松開困難。體格檢查一般狀況 體溫36.7，脈搏78/min，呼吸20/min，淺平，血壓24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及體重（因臥床未測）；發(fā)育、營養(yǎng)中等；消瘦，平臥位，慢性病容，神志清晰，不完全性活動性失語，檢查合作。皮膚色澤

9、正常，彈性好，無水腫、紫癜、多汗，無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無突出，角膜透明，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛。口腔：口唇色澤好，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質(zhì)紅，無苔。頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴(kuò)張。肺臟：呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動

10、在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 2.5 3.0 4.0 3.0 6.5 8.0 腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活躍，78/min。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動障礙，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.精神狀態(tài)意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。2

11、.顱神經(jīng)（1）嗅神經(jīng)嗅覺正常。（2）視神經(jīng)視力近視力 左0.7 右0.8遠(yuǎn)視力（因臥床未查）視野指測無缺損。眼底 視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強(qiáng)，有動脈脈交叉壓跡。瞬目反射 存在（3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng) 瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。（4）三叉神經(jīng) 右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（5）面神經(jīng) 兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額

12、紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。（6）聽神經(jīng)雙側(cè)Rinne試驗(yàn)均氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中，Schwabach試驗(yàn)正常。（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿”音時右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。（8）副神經(jīng) 轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。（9）舌下神經(jīng) 張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。3.運(yùn)動系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動員。不自主運(yùn)動：無。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。肌力：右上肢0級，右下肢級，左側(cè)肢體級。共濟(jì)運(yùn)動：左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因

13、活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。聯(lián)帶運(yùn)動：無法完成。步態(tài)：無法進(jìn)行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。4.感覺系統(tǒng)淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實(shí)體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。5.反射深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射+，右側(cè)+；無髕、踝陣攣。淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，

14、提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)。6.腦膜刺激征 頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。7.植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×109/L，中性78%，淋巴22%。尿常規(guī)及尿糖：陰性。糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢無特殊。心電圖：竇性心律，左室高電壓。小結(jié)患者男性，50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動不靈，伴有完全性運(yùn)動失語3天入院。高血壓

15、病史7年，高脂血癥史3年，起始動作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意識清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續(xù)8s，反復(fù)多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強(qiáng)直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。最后診斷（1991-4-1） 初步診斷 1.血栓形成，大腦中動脈。左側(cè) 1.缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè) 2.高血壓病，期 2.高血壓病，期 3.高脂血癥 3.先天性肌強(qiáng)直癥，型 4.先天性肌強(qiáng)直癥，型 診斷討論及診療計(jì)劃患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在21.3

16、/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運(yùn)動性失語，無意識障礙，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力0級，右下肢級，右半身淺、深感覺障礙，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。門診肌電圖檢查符合肌強(qiáng)直改變。（一）診斷討論根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。定位：左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。定性：患者病前無外傷、

17、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發(fā)病，意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。（二）診療計(jì)劃1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK2.攝頭顱正、側(cè)位片。3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。4.腦電圖、腦血流圖檢查。5.腦血管造影（左頸動脈）。6.必要時作腦CT或MRI檢查7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見醫(yī)囑）。鄧倚天/羅正烈病程記錄1991-3-2915:00患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-2916

18、:30 腰穿記錄患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰34間隙進(jìn)針約3.5cm，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測初壓2.06kPa(210mmH2O)，留標(biāo)本分別送常規(guī)、生化檢驗(yàn)。拔針后囑平臥6h，術(shù)中、術(shù)后病人無不適反應(yīng)，術(shù)后血壓20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。鄧倚天/羅正烈1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進(jìn)半流食，語言表達(dá)欠清，原偏癱肢體肌力有進(jìn)步，上肢級，下肢級。血脂測定報(bào)告，甘油三酯明顯增設(shè)；腦脊液常規(guī)和生化檢驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；顱片正常。請示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采取溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-3-30

19、 16:00 頸動脈造影術(shù)記錄患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進(jìn)針（17號穿刺針），穿刺順利，見鮮紅色動脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀釋至10ml）二次，先后拍攝正側(cè)位片共8張，拔針后指壓止血5min，后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無特殊不適，安返病房，術(shù)后血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部無血腫形成，無Horner綜合征，聲帶無麻痹現(xiàn)象。濕片示左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞。已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫）、氣管位置、呼吸等情況。鄧倚天/羅正烈1991-3-31 主治醫(yī)師巡診記錄孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史

20、，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動作后胸腹肌肉廣泛收縮，左側(cè)尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉均有強(qiáng)直反應(yīng)。結(jié)合以往肌電圖所見型先天性肌強(qiáng)直癥無疑。從所畫家系圖看，也較支持，望對家族成員作詳細(xì)調(diào)查（預(yù)約體檢）。左頸動脈搏動較弱，提示從該側(cè)灌流至半球的血循環(huán)量不足，腦血管造影完全證實(shí)大腦中動脈起始部閉塞。目前以改善腦微循環(huán)治療為主，應(yīng)注意觀察甲皺和結(jié)膜微循環(huán)的變化，及時記錄。另外，明日檢查出血時間、血凝時間、血小板計(jì)數(shù)和優(yōu)球蛋白情況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-4-1 主任巡診記錄主管醫(yī)師匯報(bào)病史、檢查發(fā)現(xiàn)，以及入院48小時以來的診療經(jīng)過。孫琪主治醫(yī)師：病史和體檢結(jié)果準(zhǔn)確，診斷左側(cè)大腦中動脈形成和I型先天性肌強(qiáng)直無疑?，F(xiàn)急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶4萬U）靜滴，每日2次，預(yù)計(jì)療程7天。高主任分析：本病人發(fā)病特點(diǎn)符合高血壓腦卒中，發(fā)病年齡較小，僅49歲，病后無意識障礙，無頭痛、嘔吐及其他顱內(nèi)高壓體征和主訴，經(jīng)活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腦血栓形成可能性較大。此外，病人脈率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應(yīng)進(jìn)一步查葡萄糖