Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、附 錄1 Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)跛行無(wú)5疼痛無(wú)25 輕及/或周期性3 重勞動(dòng)偶有輕痛20 重及/或持續(xù)性0 重勞動(dòng)明顯痛15支撐不需要5 步行超過(guò)2km或走后明顯痛10 手杖或拐2 步行不足2km或走后明顯痛5 不能負(fù)重0 持續(xù)0交鎖無(wú)交鎖或別卡感15腫脹無(wú)10 別卡感但無(wú)交鎖10 重勞動(dòng)后6 偶有交鎖6 正?；顒?dòng)后2 經(jīng)常交鎖2 持續(xù)0 體檢時(shí)交鎖0爬樓梯無(wú)困難10不穩(wěn)定無(wú)打軟腿25 略感吃力6 運(yùn)動(dòng)或重勞動(dòng)時(shí)偶現(xiàn)

2、20 跟步2 運(yùn)動(dòng)或重勞動(dòng)時(shí)學(xué)現(xiàn)（或不能參加）15 不能0 日?；顒?dòng)偶見(jiàn)10下蹲無(wú)困難5 日?；顒?dòng)常見(jiàn)5 略感困難4 步步皆現(xiàn)0 不能超過(guò)90°2    不能0（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛； X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)骨贅形成； 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml； 中老年患者（40歲）； 晨僵30

3、 min； 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。軟骨病變Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)0級(jí)，正常關(guān)節(jié)軟骨；級(jí)，軟骨變軟或局部腫脹；級(jí)，軟骨表面纖維化輕，軟骨缺損厚度小于50；級(jí)，軟骨表面纖維化重，龜裂明顯，軟骨缺損厚度大于50，尚未暴露軟骨下骨；級(jí)，軟骨完全缺損，軟骨下骨外露。2.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？浦鞴ゲ》N骨關(guān)節(jié)炎診療方案：腎虛骨痹型主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、脛軟膝酸。次癥：骨關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，或筋脈拘急牽引，屈伸運(yùn)動(dòng)而加劇，舌淡白，或舌紅少津，脈沉細(xì)，或沉細(xì)而數(shù)。3.納入標(biāo)準(zhǔn)成

4、年男性或女性，年齡在40-75之間，符合西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)辯證為腎虛骨痹型KOA；關(guān)節(jié)鏡術(shù)后軟骨病變Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)屬級(jí)的患者。知情同意者；X線片（站立或負(fù)重位）下肢力線正常。4.排除標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨強(qiáng)直者，關(guān)節(jié)軟骨損害屬0-級(jí)及級(jí)的患者；有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾??；膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；繼發(fā)性膝OA或伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病褐黃病、代謝性骨病者；合并有心血管、腦血管、肝、腎、和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；化學(xué)物質(zhì)所致的職業(yè)性膝骨關(guān)節(jié)炎，藥物引起的膝骨關(guān)節(jié)炎；不符合納

5、入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效者；不同以配合臨床治療觀察者；孕婦或哺乳婦女，過(guò)敏體質(zhì)者；5.中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差，未按規(guī)定治療或擅自服用可能影響療效的藥物；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；患者自行退出研究；出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件者；病人隨訪期間因各種原因失訪；符合上述五條中任意一條者，將從研究中剔除。引 言膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Joint Osteoarthritis，KOA），又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)增生性骨關(guān)節(jié)炎等，是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)畸形為主要臨床癥狀的常見(jiàn)疾病。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，KOA是導(dǎo)致中老年人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影

6、響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA病變主要由于關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)的骨質(zhì)增生，膝骨關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素比較復(fù)雜，至今尚未完全明確，現(xiàn)一般將誘發(fā)因素分為二類，即易感因素和機(jī)械因素。易感因素包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、吸煙及存在其他疾病等。機(jī)械因素包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常、長(zhǎng)期從事反復(fù)使用膝關(guān)節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體運(yùn)動(dòng)1。目前美國(guó)有OA患者1600萬(wàn)，我國(guó)是個(gè)人口大國(guó)，僅60歲以上人口已超過(guò)1億，估計(jì)OA患者約超過(guò)5000萬(wàn)。預(yù)計(jì)，未來(lái)最大的OA患者人群將在中國(guó)。OA的病情如不能得到有效控制，隨病程延長(zhǎng)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。OA是導(dǎo)致中老年人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)

7、損失和影響社會(huì)發(fā)展的主要疾病之一2。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，KOA屬于“痹癥“范疇，屬于中老年人疾病，歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)正氣不足是發(fā)病的根本，邪氣入侵是發(fā)病的條件，發(fā)病特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”認(rèn)為本病多因腎虛為本，脈絡(luò)痹阻為標(biāo)。病位在筋骨，其本在腎，血瘀是重要的環(huán)節(jié)。因此治療上以補(bǔ)腎治本為主，兼用活血通絡(luò)以治標(biāo)。KOA的發(fā)病機(jī)理為綜合因素共同作用于關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)果，從關(guān)節(jié)軟骨病變起病影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。治療上西醫(yī)多為減輕疼痛、緩解癥狀、保護(hù)關(guān)節(jié)功能的對(duì)癥治療，而中醫(yī)藥在防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面具有療效確切、副作用小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)膝OA的診斷更準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥

8、少、康復(fù)快和可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用為KOA的外科治療提供了安全有效的方法，對(duì)早中期患者具有很好的療效，不僅延長(zhǎng)了關(guān)節(jié)的使用壽命，而且減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此兩者結(jié)合治療KOA的臨床療效觀察具有一定的價(jià)值。 本課題通過(guò)隨機(jī)分組，對(duì)組間、組內(nèi)進(jìn)行對(duì)比，及治療前后對(duì)照，觀察兩組中醫(yī)臨床療效和膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，探討中醫(yī)藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療KOA的可行性，為中西醫(yī)結(jié)合治療KOA提供新的思路和方法。第一部分 文獻(xiàn)研究一、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)（一）病因病機(jī)祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，關(guān)于本病的論述最早見(jiàn)于黃帝內(nèi)經(jīng)。素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論指出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”素問(wèn)·

9、;痹論描述癥狀為：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則不仁，在于皮則寒?！薄２⒄撌霾∫颍骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄澳嫫錃鈩t病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！闭J(rèn)為正氣不足是發(fā)病內(nèi)因，風(fēng)寒濕等外邪未發(fā)病的外因。素問(wèn) ·腎氣通天論云：“腎氣乃傷，高骨乃壞”，說(shuō)明腎虛是自然產(chǎn)生的生理性衰退，骨骼的退變和腎氣衰退密切聯(lián)系，腎虛可導(dǎo)致筋骨不健，從而使風(fēng)寒濕邪易于入侵引發(fā)本病。華佗中藏經(jīng)論述病因?yàn)椋骸肮潜?，乃嗜欲不?jié)，傷于腎也”“腎氣內(nèi)消，精氣日衰，則邪氣妄入”。描述癥狀為：“腰膝不遂，四肢不仁”。張仲景金匱要略方論·血痹虛勞脈證并治“夫尊榮人

10、，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”首次提骨痹的內(nèi)因?yàn)樗伢w陽(yáng)虛或陰血不足，再被風(fēng)邪所襲所致病。巢元方諸病源候論明確記載骨痹發(fā)于膝關(guān)節(jié)的證候和病理，闡明了肝腎精血損傷的關(guān)系，并首次記載了“膝關(guān)節(jié)骨痹”。專立“腰背痛諸候”來(lái)論述骨關(guān)節(jié)疾病。提出“由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也”。朱丹溪丹溪心法論述病人體質(zhì)、生活環(huán)境與發(fā)病的關(guān)系“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛是血虛”。張景岳景岳全書(shū) “蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也。風(fēng)痹之癥,大抵因虛者多,惟氣血不充,故風(fēng)寒得以入之,惟陰邪留滯,故經(jīng)脈為之不利?！睆堣磸埵厢t(yī)通論述病因?yàn)椋骸跋フ呓钪?，膝痛無(wú)不因

11、肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！蓖跚迦吾t(yī)林改錯(cuò)中也有記載瘀血致病，并提出“痹證有瘀血”論。葉天士提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。瘀血停留于經(jīng)絡(luò)、臟腑組織之間，影響了氣血的正常運(yùn)行，“不通則痛”；瘀血不去，新血不生，機(jī)體得不到氣血津液的正常滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，日久則筋枯骨痿，不榮則痛。由此可見(jiàn)，歷代醫(yī)家不斷從臨床實(shí)踐中加以總結(jié)，對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)正氣不足是發(fā)病的根本，邪氣入侵是發(fā)病的條件，發(fā)病特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”認(rèn)為本病多因腎虛為本，脈絡(luò)痹阻為標(biāo)。病位在筋骨，其本在腎，血瘀是重要的環(huán)節(jié)。（二）膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療進(jìn)展1.中藥內(nèi)治現(xiàn)代大部分中醫(yī)學(xué)者從臨床實(shí)踐角度提出KOA腎氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)的認(rèn)識(shí)。膝痹的治

12、療，應(yīng)抓住其“本虛標(biāo)痹”的特點(diǎn)辨證施治3。本病發(fā)病的關(guān)鍵是腎虛，且貫穿疾病始終，同時(shí)伴有不同程度的血瘀。在治療上以補(bǔ)腎治本為主，兼以活血通絡(luò)疏筋以治標(biāo)。補(bǔ)腎活血法 王樂(lè)平4以補(bǔ)腎活血中藥治療骨關(guān)節(jié)炎92例。基本方：熟地10g鹿角片6g山茱萸10g紅花10g骨碎補(bǔ)10g補(bǔ)骨脂10g水蛭2g土鱉蟲(chóng)2g甘草6g。主癥在膝關(guān)節(jié)的加牛膝10g獨(dú)活10g白芍20g；疼痛明顯，加川烏10g（后下）、草烏10g（后下）；濕重者加薏米仁20g、蒼術(shù)10g；陽(yáng)虛加炮附子6g（先煎）；氣虛加黃芪20g.服藥方法：每日1劑，早晚分服，30天為1療程。治愈65例，治愈率70.65%；好轉(zhuǎn)20例，好轉(zhuǎn)率21.74；未愈7

13、例，未愈率7.61% 補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋法 王玉明5以自擬補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋湯治療女性骨關(guān)節(jié)炎，藥物組成：當(dāng)歸、川芎、白芍各20g，雞血藤、續(xù)斷、杜仲、牛膝各15g。疼痛甚、遇冷加重者加父子、烏頭、細(xì)辛等，遇熱加重者加白花蛇草、忍冬藤、虎仗等；關(guān)節(jié)腫脹者加防己、蜂房、炒山甲等。水煎服，日1劑。3周為1療程，治療1-2療程。治療90 例。結(jié)果:顯效34 例,有效51例,無(wú)效5 例,總有效率93.3 %。補(bǔ)肝腎活血化瘀法李俐6認(rèn)為KOA 是由外傷瘀血、肝腎虧虛、腎精不足、濕熱蘊(yùn)結(jié)等原因所致,并結(jié)合KOA疼痛多為刺痛的特點(diǎn),采用活血化瘀兼補(bǔ)肝腎的治法,以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減, 對(duì)癥治療53 例。結(jié)果:治愈30

14、 例,顯效19 例,好轉(zhuǎn)2 例,無(wú)效2 例,總有效率96.23 %。本法以治標(biāo)為主,適用于急性發(fā)作期,瘀血為標(biāo),肝腎不足、正氣虧虛、氣血不調(diào)為本,雖然治療時(shí)兼顧補(bǔ)虛,但是仍以祛邪為主,同時(shí)在癥狀不明顯時(shí)應(yīng)該以培補(bǔ)為主。滋補(bǔ)肝腎法 劉燕、項(xiàng)立紅7通過(guò)運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎中藥內(nèi)服治療100例40-86歲的膝關(guān)節(jié)炎患者。藥物組成：雞血藤、烏蛇、白芍、黨參各30g，炙甘草5g，云苓、肉蓯蓉、牛膝、兩面針各15g。加減：氣虛加北芪30g；陽(yáng)虛加巴戟天10g;肢體不舒加寬筋藤30g;大便困難，加枳殼15g；睡眠不佳，加女貞子、棗仁各15g；伴腰痛，加川斷15g。上藥用5碗水，文火煎成1碗水，共煎2次兩碗藥汁混勻后

15、分早晚2次服完。每日1劑，10劑為1療程。臨床顯效l8例，有效8O例，無(wú)效2例，總有效率98。治療時(shí)間最長(zhǎng)3個(gè)療程，最短1個(gè)療程。方中大量運(yùn)用了雞血藤、白芍、肉蓯蓉、牛膝等補(bǔ)肝腎藥物，加上黨參、云苓益氣健脾，烏蛇、兩面針驅(qū)風(fēng)活血通絡(luò)，全方重在補(bǔ)益肝腎，效果頗佳。2.中藥外治中藥外治法常見(jiàn)的包括中藥敷貼、熏蒸、外洗。吳洋等8通過(guò)觀察補(bǔ)中桂枝湯加味配合寒立消貼敷劑治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎60例，與對(duì)照組采用補(bǔ)中桂枝湯加味治療30例進(jìn)行對(duì)照觀察， 2組療程均為15天，治療組總有效率為91.7，對(duì)照組為76.7% ，2組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O05)。顧凱平等9利用中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例

16、，經(jīng)與內(nèi)服中藥為主的治療組30例對(duì)照，其臨床主要癥狀在短期內(nèi)改善情況有明顯差異(P<O05)。秦?zé)ㄓ竦?0采用中藥熏洗療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例，其總有效率為93.3%。由此可見(jiàn)，中醫(yī)外治膝骨關(guān)節(jié)炎的作用原理，因具體療法不同而異，但不管是中藥敷貼、熏蒸還是外洗，均是使藥物通過(guò)皮膚吸收發(fā)揮作用而達(dá)到治療疾病的目的。從總體而言，外治是遵循中醫(yī)整體辨證論治的原則，即出外治與內(nèi)治在病因、病機(jī)、辨證用藥上是相同的，只是給藥方法、吸收途徑不同而已。3.推拿治療中醫(yī)推拿著眼于骨運(yùn)動(dòng)與軟組織松解，以骨運(yùn)動(dòng)為主，側(cè)重于松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連。推拿患部可使毛細(xì)血管擴(kuò)張開(kāi)放，改善局部血液循環(huán)促進(jìn)淋巴循環(huán)和水

17、腫增加肌肉神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供給，加強(qiáng)軟骨組織吸收泵的作用緩解肌肉痙攣，消炎鎮(zhèn)痛，從而進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)積液的逐漸吸收，同時(shí)恢復(fù)股四頭肌的肌力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。是治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。黃俊卿11對(duì)60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用手法配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、靜脈滴注鹿瓜多肽、功能鍛練等中西醫(yī)結(jié)合治療方法，結(jié)果治愈11例(18，3)，顯效28例(467)，好轉(zhuǎn)16例(267)，無(wú)效5例(83)，總有效率917。將膝關(guān)節(jié)疼痛程度、內(nèi)外翻角度、關(guān)節(jié)間隙寬度、關(guān)節(jié)功能等作為觀察指標(biāo)，進(jìn)行治療前后對(duì)比均有顯著差異性(P<001)。4.針灸治療針灸對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的功效,也

18、可消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化,還有良好的中樞及周圍鎮(zhèn)痛作用。王建國(guó)、何麗娟12將8O例符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為溫針灸組和針刺加TDP照射組，兩組均取犢鼻、膝眼、陽(yáng)陵泉等穴，隔日治療1次，1O次為一療程，經(jīng)2個(gè)療程治療后，比較療效結(jié)果,溫針灸組臨床基本痊愈率為30% ，針刺加TDP照射組臨床基本痊愈率為10% ，兩組療效比較差異有非常顯著性意義(P<0O1)。溫針體現(xiàn)了“寒者溫之”的治療原則，通過(guò)灸毛細(xì)血管，改善微循環(huán)并加速穴區(qū)組織內(nèi)血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄和炎性滲出物的吸收，從而達(dá)到治療目的。郭紀(jì)濤等13則通過(guò)對(duì)30例膝關(guān)節(jié)

19、炎患者采用膝眼穴電針治療，通過(guò)對(duì)治療前后關(guān)節(jié)位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的改變的觀察，發(fā)現(xiàn)電針可以改善關(guān)節(jié)被動(dòng)角度重現(xiàn)(PAR)、主動(dòng)角度重現(xiàn)(AAR)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)量值(TDPM)，治療前相比差異有顯著性意義(P<005)電針的優(yōu)點(diǎn)是在針刺腧穴的基礎(chǔ)上加以脈沖電的治療作用，針與電兩種刺激相結(jié)合，提高臨床療效；電針不僅可以改善周圍組織的微循環(huán)，消除炎性介質(zhì)抑制傷害性信息的傳導(dǎo)，還能緩解肌痙攣，起到鎮(zhèn)痛，改善力學(xué)平衡的作用。二現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)：（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA發(fā)病機(jī)理探討：KOA是以關(guān)節(jié)軟骨損傷退變，涉及軟骨下骨改變(硬化、囊性化)、骨贅形成等特征的慢性關(guān)節(jié)炎性疾病14。KOA的病因目前尚

20、未完全明了，病變的主要由于關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)的骨質(zhì)增生，危險(xiǎn)因素卻包括年齡、體重、性別、骨礦密度、遺傳因素、過(guò)度使用與關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)對(duì)線不良等。人體的關(guān)節(jié)軟骨幾乎都是屬透明軟骨，由99%的軟骨基質(zhì)和1%的軟骨細(xì)胞組成。型膠原和蛋白聚糖是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要成分，對(duì)維持軟骨的生物力學(xué)性能起主要的作用。生理?xiàng)l件下，軟骨成分的降解與合成之間保持動(dòng)態(tài)平衡，關(guān)節(jié)軟骨在各方面危險(xiǎn)因素的影響下軟骨發(fā)生磨損或軟骨細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，軟骨成分的合成與分解之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，軟骨細(xì)胞不僅不能合成基質(zhì)成分，反而合成損傷軟骨的關(guān)節(jié)軟骨降解酶及成為眾多致病因素的靶細(xì)胞。軟骨細(xì)胞釋放多種蛋白溶解酶類，使軟骨基質(zhì)溶解，

21、膠原及蛋白聚糖降解。隨后合成代謝加速，新細(xì)胞增生，蛋白聚糖、透明質(zhì)酸和膠原蛋白合成加速，但新合成的基質(zhì)異常，從而影響了軟骨的生物學(xué)穩(wěn)定性和對(duì)生物力學(xué)的適應(yīng)性，新合成的軟骨也很快被降解和破壞。盡管蛋白聚糖合成代謝加速，但實(shí)際上合成速度遠(yuǎn)趕不上分解速度，組織中蛋白聚糖濃度仍持續(xù)下降，使得軟骨彈性下降，傳導(dǎo)到軟骨細(xì)胞的機(jī)械壓力升高，受壓時(shí)大量間質(zhì)間液丟失；同時(shí)水滲透性增加，基質(zhì)中液體的彌散增加，促使滑液中的降解酶易進(jìn)入軟骨，以及軟骨中酶抑制劑進(jìn)入滑液。當(dāng)侵蝕進(jìn)展到骨髓時(shí)，組織的修復(fù)較為有效，由纖維軟骨和透明軟骨混合形成新的軟骨，但新形成的軟骨缺乏正常軟骨的生物學(xué)特點(diǎn)，故實(shí)際上仍未修復(fù)。原有的軟骨和新

22、生成的軟骨在降解過(guò)程中，產(chǎn)生的顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯里，引起細(xì)胞吞噬反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜炎癥和滲出?；ぎa(chǎn)生的炎性因子反過(guò)來(lái)加速了軟骨的破壞。如此反復(fù)破壞，降解作用超過(guò)了細(xì)胞修復(fù)的能力，最后軟骨磨損，軟骨下骨顯露，呈象牙樣骨，在關(guān)節(jié)緣形成厚的軟骨圈，通過(guò)軟骨內(nèi)骨化，形成骨贅；關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)周圍的肌肉因疼痛而產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，使關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步受到限制，增加了退行性變，關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性強(qiáng)直15。由于關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)中的重要作用，關(guān)節(jié)軟骨顯然是骨關(guān)節(jié)炎治療的首要目標(biāo)16。（二）膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)治療進(jìn)展1.物理治療：臨床上多在頸肩部進(jìn)行高頻電療法、紅外線照射、激光照射、溫?zé)崾降椭懿ā?/p>

23、磁療、蠟療、藥物離子導(dǎo)入等，可緩解頸部肌肉痙攣，并改善膝部軟組織血液循環(huán)，延緩或減輕膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊，韌帶的鈣化和骨化過(guò)程，增強(qiáng)肌肉張力，改善小關(guān)節(jié)功能，改善全身鈣磷代謝及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能。2.藥物治療：?jiǎn)渭冎雇此幟绹?guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(The American College of Rheumatology)與英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）均將對(duì)乙酰氨基酚列為治療骨關(guān)節(jié)炎的的首選藥物17 18。對(duì)乙酰氨基酚在臨床治療上有價(jià)格低廉，療效尚佳，毒性較低等特點(diǎn)。雖然沒(méi)有消炎作用，但因?yàn)槠漭^小的副作用而被廣泛用于輕中度關(guān)節(jié)炎。藥物副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性及皮疹，因此對(duì)于胃腸道疾病患者或者肝腎處

24、于代償期的患者使用本藥時(shí)要較為謹(jǐn)慎。此外，當(dāng)使用對(duì)乙酰氨基酚或者NSAID局部鎮(zhèn)痛效果不明顯時(shí)，也應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)當(dāng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)收益，尤其是對(duì)老年人19。非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是一種抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱性藥劑。NSAIDs主要通過(guò)降低E族前列腺素的合成來(lái)起到抗炎和止痛的作用20。目前常用的NSAIDs有奈普生、阿司匹林、雙氯芬酸鈉、吡羅昔康、布洛芬、消炎痛、塞來(lái)昔布等。營(yíng)養(yǎng)制品雖然營(yíng)養(yǎng)性氨基葡萄糖和硫酸軟骨素仍然存在爭(zhēng)議，但是不斷有個(gè)別或聯(lián)合性的證據(jù)表明,他們與安慰劑相比對(duì)疼痛具有顯著的改善。而且,有證據(jù)表明,在人類利用氨基葡萄糖硫酸鹽治療三年具有潛在改變結(jié)構(gòu)的作

25、用。長(zhǎng)期使用這些營(yíng)養(yǎng)劑不僅可以減輕疼痛而且可以影響疾病的自然進(jìn)程21。有212位膝骨性關(guān)節(jié)炎患者被隨機(jī)分為兩組,治療組服用硫酸葡萄糖胺1500mg,對(duì)照組服用安慰劑，共服用3年，進(jìn)行雙盲對(duì)照試驗(yàn).結(jié)果,用數(shù)字圖像分析脛骨關(guān)節(jié)腔的寬度，安慰劑關(guān)節(jié)腔變窄0.31mm,而服用硫酸玻璃糖胺組為0.061mm,兩組有明顯差異22?？梢?jiàn)長(zhǎng)期服用硫酸葡萄糖胺可阻止膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。硫酸葡萄糖胺已成為美國(guó)大眾食品補(bǔ)充劑。如能早期開(kāi)始堅(jiān)持服用,可望改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后。3.關(guān)節(jié)內(nèi)治療 根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)理化特性及生物學(xué)特點(diǎn)的變化,通過(guò)注射藥物而改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境使之接近于正常,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)及緩解癥狀,以達(dá)到治療的目

26、的。但如果反復(fù)進(jìn)行這種注射有感染的危險(xiǎn)和使關(guān)節(jié)破壞的可能23。透明質(zhì)酸（HA）透明質(zhì)酸（HA）:美國(guó)的研究人員進(jìn)行的費(fèi)效比分析結(jié)果支持膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸作為新的治療方法24 。透明質(zhì)酸作為關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的重要組成部分，具有保護(hù)軟骨及抗炎止痛的作用。毛銳、張小斌25通過(guò)對(duì)85例患者臨床觀察證實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明內(nèi)質(zhì)酸是一種療效好，耐受性強(qiáng)，具有軟保護(hù)作用的有效治療方法。透明質(zhì)酸制劑以其無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)抗原性、不引起異物反應(yīng)及不與血細(xì)胞和蛋白相互作用等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用顯示出良好的安全性。其副作用發(fā)生率低，嚴(yán)重副反應(yīng)罕見(jiàn) 個(gè)別患者在治療開(kāi)始的一二天內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱或關(guān)節(jié)局部發(fā)脹和疼

27、痛，不需處理一二天可自然消退。然而透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需多次關(guān)節(jié)穿刺，易于發(fā)生關(guān)節(jié)感染，應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。另一方面，由于透明質(zhì)酸治療骨性關(guān)節(jié)炎的最適宜劑量、治療次數(shù)未獲得公認(rèn)，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。糖皮質(zhì)激素 對(duì)于那些一到兩個(gè)關(guān)節(jié)患有明顯炎癥的患者來(lái)說(shuō),關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可能是有幫助的.很多學(xué)者現(xiàn)在認(rèn)為,只要恰當(dāng)和慎重的用藥,關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療OA是相當(dāng)有價(jià)值的.Saxne及其合作者26通過(guò)測(cè)量滑液中蛋白多糖的含量來(lái)檢測(cè)這種治療對(duì)軟骨代謝的影響.他們的數(shù)據(jù)表明,關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以減少那些誘發(fā)軟骨退化的介質(zhì)產(chǎn)生,如白介素-1,TNF-a和其他一些蛋白酶.Dieppe及其合作者27報(bào)告一組48里膝關(guān)節(jié)OA的患者,膝關(guān)節(jié)注射20mg曲安西龍,結(jié)果和應(yīng)用安慰劑對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組的疼痛和壓痛獲得明顯緩解。4.手術(shù)治療： 當(dāng)KOA的非手術(shù)治療不能緩解疼痛，并且膝關(guān)節(jié)的功能受到損害，手術(shù)干預(yù)是必須的，手術(shù)治療有關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)重建。關(guān)節(jié)重建包括截骨術(shù)、置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)鏡下治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要針對(duì)兩個(gè)方面，清除引起癥狀的因素和恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的完整性。治療方法包括關(guān)節(jié)鏡沖洗和