肩難產的預防和處理研究

1、肩難產的預防和處理研究劉群,王謝桐;青島市第八人民醫(yī)院,山東大學附屬省立醫(yī)院摘要:肩難產是難以完全預測的高危產科急癥,發(fā)生率0.2%3.0%?？梢饑乐啬竷翰l(fā)癥,以新生兒臂叢神經損傷最為常見(4% 40%,產科從業(yè)人員應該注意肩難產發(fā)生的危險因素并在任何一次分娩時均需要警惕其發(fā)生。一旦發(fā)生需要立刻采取正確的處理。了解其高危因素并制定針對性預防措施,熟練掌握正確的處理技術以有效降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。關鍵詞:肩難產;糖尿病;妊娠;巨大兒;預測肩難產是一種導致嚴重不良妊娠結局的產科急癥,可以引起產婦子宮破裂、宮頸或會陰嚴重撕裂、產后出血;新生兒臂叢神經損傷、鎖骨、肱骨骨折、窒息、顱內出血、缺氧缺

2、血性腦病甚至死亡等。其中,新生兒臂叢神經損傷最為常見,發(fā)生率為8%23%,是產科醫(yī)療訴訟和糾紛的常見原因。肩難產發(fā)生率不高,一般在0.2%3.0%1,但因其準確預測性不高,是每位助產者不得不時常面對的危急狀況。預防和減少肩難產的發(fā)生,恰當處理肩難產,努力減少母兒并發(fā)癥是產科臨床工作的重要課題。1 肩難產的定義及臨床診斷肩難產是指胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯合上方或者后肩嵌頓于骶骨岬,用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩,還需要其他操作方法來娩出胎兒肩膀的分娩過程2。此定義便于診斷與處理,得到了多數產科界同仁的認可。當胎頭娩出后,胎頭由前沖狀態(tài)轉為回縮(即“烏龜”征,胎兒頦部緊貼會陰,如同“高領

3、套頭”;胎肩娩出受阻,正常宮縮無法使胎肩娩出;此時,胎兒雙肩徑位于骨盆入口上方,即可作出肩難產的臨床診斷。正常體重胎兒發(fā)生肩難產時,“烏龜征”并不明顯。2 肩難產的預測肩難產預測困難,通常認為以下因素容易導致肩難產。2.1 孕前危險因素孕婦有肩難產史或巨大兒分娩史,孕婦本人巨大兒,合并糖尿病(GDM或有妊娠期糖尿病史、高齡、多胎、多產、肥胖、身材矮小、扁平骨盆或者狹窄骨盆等。2.2 孕期危險因素妊娠期糖尿病,過期妊娠,可疑巨大兒,妊娠期間體重增加20 kg等。巨大兒是發(fā)生肩難產最主要的高危因素。由于胎兒體重增加時,軀體皮下脂肪生長速度大于胎頭,雙肩徑大于雙頂徑,容易導致肩難產的發(fā)生。新生兒出生

4、體重在25004000 g時,肩難產發(fā)生率為0.3%1.0%;40004500 g 時,為5%7%; 45004750 g時,為14.3%;47505000 g時,為21.1%3。需要注意的是,大多數巨大兒能夠正常陰道分娩,而且,超過一半的肩難產發(fā)生在非巨大兒分娩,臨床常見非巨大兒的肩難產較易處理。糖尿病合并妊娠和GDM產婦更容易發(fā)生肩難產,其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大,容易成為胎兒的最大部分從而導致肩難產發(fā)生;即使胎兒正常體重,其肩難產發(fā)生率也要高出10%。2.3 產程中的危險因素胎頭下降緩慢,活躍期晚期延長或者阻滯,第二產程延長或者需要陰道助產者。注意分娩過程中由于助產不當,如強硬牽

5、拉胎頭、按壓宮底或過早協助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出。宮縮乏力也可造成肩難產。3 肩難產的預防3.1 加強孕前和孕期營養(yǎng)指導孕前或者早孕期開始孕期營養(yǎng)的健康教育,減少孕婦肥胖和體重過度增加;加強孕期血糖監(jiān)測,及早發(fā)現糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病,通過飲食控制、運動療法結合血糖輪廓監(jiān)測,必要時加用藥物,使孕期血糖控制在正常范圍,以降低巨大兒發(fā)生率。此類研究證實,血糖異常的孕婦嚴格孕期管理可以改善母兒預后:減少巨大兒、肩難產、子癇前期的發(fā)生率4-5。Boulvain 等6通過對3739周之間大于胎齡兒的及早引產是否會減少肩難產的風險進行了研究,認為可以減少肩難產的風險,且未增加剖宮產率及新生兒并發(fā)癥

6、發(fā)生率,當然同時需要注意防止早產。3.2 提高巨大兒預測的準確性胎兒體重估計目前尚無統一的公式,一般根據孕婦宮高、腹圍及胎兒先露程度,結合超聲測量的胎兒雙頂徑、股骨長、胸圍、腹圍、雙肩徑等判定。各指標要進行標準化測量,如宮高標準測量:測量子宮長軸長度,在胎兒偏向母親腹部一側時要注意子宮長軸不在腹中線上。當查體發(fā)現孕婦宮高+腹圍140 cm,應懷疑巨大兒的可能。聯合超聲檢查能更準確估計巨大兒,當胎兒雙頂徑10 cm、腹圍35 cm、股骨長度8 cm時也應高度懷疑巨大兒。單一雙頂徑估計胎兒體重準確性差,妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴于脂肪的堆積和肝糖原存儲,雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢;受胎頭入盆

7、的影響,雙頂徑測量值也多不準確。胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準確性高。當胎兒腹圍36 cm,82%為巨大兒;腹圍38 cm,巨大兒的診斷準確率可達到100%;腹圍39 cm,胎兒體重多達到4500 g。胎兒胸徑-雙頂徑1.4 cm,胸圍-頭圍1.6 cm或肩圍-頭圍4.8 cm,腹徑-雙頂徑2.6 cm時作為診斷胎兒體型不勻稱的指標,胎兒體型不勻稱胎兒有30%發(fā)生肩難產。美國婦產科醫(yī)師學會(ACOG建議,無糖尿病的孕產婦當胎兒體重5000 g、糖尿病產婦胎兒體重4500 g應考慮剖宮產術分娩,以預防肩難產的發(fā)生7。也有專家建議,無糖尿病的孕產婦當胎兒體重4500 g、糖尿病的孕婦則當胎兒體重400

8、0 g應考慮剖宮產術分娩。3.3 產程中密切注意異常情況及早識別肩難產,避免胎頭娩出后不必要的干預。分娩中注意胎頭下降情況,如果宮口開全,羊膜已經破裂,羊水流出,而未屏氣用力時測量宮高37 cm,應該警惕肩難產可能。注意胎心聽診位置是否隨著產程進展而下降,這是胎兒軀干部下降情況的反映。如估計胎兒體重4500 g,在試產中產程進展緩慢,則不宜試產過久,應放寬剖宮產指征。若需要陰道助產,注意警惕肩難產發(fā)生可能,避免困難的陰道助產。胎頭娩出后,等待胎兒完成外旋轉,防止人工干預轉錯方向。在德國,陰道分娩時,胎頭娩出后,助產人員清理呼吸道后,等待胎兒借助下一次宮縮娩肩,這樣可以給胎兒肩部一個自行銜接下降

9、旋轉的時間。當然,每個國家和地區(qū)有不同的做法,但要注意胎頭娩出后過早的助產措施或者過頻加腹壓、過頻宮縮可能會影響胎頭外旋轉復位,導致胎肩嵌頓于恥骨聯合或者恥骨支。外旋轉失敗是肩難產的信號,需要立刻采取屈大腿法(McRoberts 法以減小骨盆傾斜度和腰骶角度,使嵌頓在恥骨聯合上的胎兒前肩自然松解。同時,可以陰道檢查明確胎背方向,為下一步操作做準備。也有學者在有高危因素的孕婦中娩出胎肩前預防性使用屈大腿法防止肩難產發(fā)生,因為此方法簡單、母胎并發(fā)癥少。但是,目前還無證據推薦這一方法8-9。3.4 做好接產人員模擬培訓和團隊演練由于肩難產難以預測,因此,產科醫(yī)生和接產人員應該隨時做好處理肩難產的準備

10、,在肩難產發(fā)生時立即作出正確診斷并處理。定期的復訓演練可以使母兒并發(fā)癥下降。4 肩難產的處理一旦發(fā)生肩難產,應立即呼叫,請有經驗的產科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場協同搶救,迅速有效地處理,時間盡量控制在57 min 內,以減少新生兒窒息、產傷等并發(fā)癥。除非復合先露,臍帶是不會受壓的,不要試圖清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹壓、不建議按壓子宮， 腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨而只會使問題更加嚴 重，可導致胎兒和產婦的損傷風險增大。操作者按照處理步驟有序進 行。 4.1 一般處理降低床頭鼓勵產婦深呼吸，不要屏氣用力，防止胎肩嵌 頓加重； 4.2 屈大腿法產婦平躺，雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，頭部抬 高下頜貼近胸部，這是肩難產處理的首選方法，也是惟一必須實施的 處理方法，有效率達 90%。 4.3 恥骨聯合上加壓手法在屈大腿的基礎上， 根據胎頭復位后的方向 或者陰道檢查胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉的方向。 切忌按壓宮 底，讓助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒肩胛骨后方，向胎兒腹部按 壓，進行連續(xù)性用力按壓或是間斷性用力均可，可使胎兒雙肩周徑輕 度縮小。如果嘗試 30 s 失敗后，則考慮下一步