困難農(nóng)民工申請幫扶專項資金登記表

1、附件 22018 年度困難農(nóng)民工申請幫扶專項資金登記表幫扶項目（助學救助）年月日1、本表（雙面）信息必須如實填寫完整，如有未填不予接收。2、提供證明材料（用 A4紙復(fù)?。╉氂善渌趩挝还徍藷o誤注明“經(jīng)審核與原件相符”并蓋公章。* 職工編號* 困難類別T、特困戶 D、低保戶 B、低保邊緣戶 Y 、意外致困戶*檔案類型*建檔標準* 姓名* 民族*性別* 政治面貌* 身份證號* 出生日期年齡*健康狀況疾病 /殘疾類別* 勞動合同簽訂時間* 合同期限* 住房類型建筑面積手機號碼其他聯(lián)系方式* 勞模類型* 婚姻狀況是否單親* 醫(yī)保狀況* 家庭住址郵政編碼工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況* 所屬行業(yè)* 本人月

2、平均收入* 家庭其他非薪資年收入*家庭年度總收入* 家庭人口家庭月人均收入*戶口所在地行政區(qū)劃* 戶口類型* 主要致困原因剛性支出是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭次要致困原因（0-3 項）大學院校新生子女姓名高考分數(shù)及錄取就讀年級 （9高中階段子女姓名大學院校及專業(yè)月份后）錄取或?qū)W生在批次（新生填寫）就讀情況讀情況開戶銀行支行名稱銀行卡號主要致困情況文字簡要說明本表附件材料共頁，自負醫(yī)藥費用萬元申請人身份證；活期在用銀行存折（卡）；特困（低保）證；殘疾證；醫(yī)療診斷（住院小結(jié)）* 建檔人*審核人錄入人*姓名* 關(guān)系（是戶主的）* 民族家* 身份證號出生日期年齡庭性別政治面貌* 月收入成* 勞模

3、類型* 健康狀況疾病 /殘疾類別員* 醫(yī)保狀況* 婚姻狀況* 戶口類型信手機號碼其它聯(lián)系方式* 人員身份息當前學歷入學年份年制表單位或?qū)W校格單位性質(zhì)企業(yè)狀況所屬行業(yè)1工作狀態(tài)勞動合同簽訂 /入伍時間合同期限備注就讀年級（ 9所在學校月份以后）；大額醫(yī)療費用單據(jù)；其他- 1 -*姓名* 關(guān)系（是戶主的）* 民族家* 身份證號出生日期年齡庭性別政治面貌*月收入成* 勞模類型* 健康狀況疾病 /殘疾類別員* 醫(yī)保狀況* 婚姻狀況* 戶口類型信手機號碼其它聯(lián)系方式* 人員身份息當前學歷入學年份年制表單位或?qū)W校格單位性質(zhì)企業(yè)狀況所屬行業(yè)2工作狀態(tài)勞動合同簽訂 /入伍時間合同期限*姓名* 關(guān)系（是戶主的）* 民族家* 身份證號出生日期年齡庭性別政治面貌*月收入成* 勞模類型* 健康狀況疾病 /殘疾類別員* 醫(yī)保狀況* 婚姻狀況* 戶口類型信手機號碼其它聯(lián)系方式* 人員身份息當前學歷入學年份年制表單位或?qū)W校格單位性質(zhì)企業(yè)狀況所屬行業(yè)3工作狀態(tài)勞動合同簽訂 /入伍時間合同期限* 對本表所填信息的真實性本人愿負法律責任。申請人簽名：部門審核意見負責人審批意見*上所級職在主工單管服位單務(wù)