胸痹心痛病診療方案

1、XXX市中蒙醫(yī)院常見病及優(yōu)勢病種胸痹心痛?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案 一、診斷(一) 疾病診斷 1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZYT0011-94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以

2、上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。2. 西醫(yī)診斷： 參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南。3. 心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn) 參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)。(二)證候診斷1. 心痛發(fā)作期（1）寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。（2）氣滯血瘀證：氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息

3、，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。2. 心痛緩解期（1）氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。（2）氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)代。（3）痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。（4）氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。（5）熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅

4、，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。二、中醫(yī)治療方案 （一）辨證治療1. 心痛發(fā)作期治療（1）寒凝血瘀證治法：辛溫通陽，開痹散寒方藥：瓜蔞薤白湯加味瓜蔞25g、薤白10g、桂枝10g、細(xì)辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳殼10g、炙甘草10g臨證加減：短氣、面白、背冷，加仙靈脾10g、附片10g；大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。（2）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：血府逐瘀湯加減當(dāng)歸20g、熟地20g、桃仁15g、紅花15g、枳殼10g、白芍15g、柴胡20g、桔梗15g、川芎20g、川牛膝15g、元胡15g、桂枝10g、甘草10g臨證加減：噯氣頻頻，腹脹呃逆加竹茹1

5、5g，炒麥芽15g；脅痛明顯，加川楝子15g；食欲不振，納差，加焦三仙各15g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g；兼痰濁者加陳皮15g，半夏20g。2. 心痛緩解期治療緩解期本病多虛實并見，寒熱錯雜交相為患。故當(dāng)標(biāo)本兼治，通中予補(bǔ)，補(bǔ)中有通。此期可按以下幾種證型進(jìn)行病證結(jié)合辨治。（1）氣虛血瘀證治法：益氣健脾，活血養(yǎng)心方藥：保元湯合桃紅四物湯加減人參15g（另煎兌入）或黨參20g、黃芪30g、白術(shù)15g、當(dāng)歸20g、茯苓15g、阿膠20g、遠(yuǎn)志15g、酸棗仁15g、木香15g、紅花15g、丹參20g、元胡15g、郁金15g、甘草10g臨癥加減：失眠多夢加夜交藤15g、合歡皮15 g；悶痛明顯，胸痛徹背

6、，加栝樓薤白桂枝湯溫通胸陽；頭暈耳鳴，加菊花20g，桑葉15g，夏枯草15 g；兼痰濁者加陳皮15g，半夏15g。（2）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈方藥：生脈散、當(dāng)歸黃芪補(bǔ)血湯合丹參飲加減黨參25g、麥冬15g、五味子15g、黃芪30g、當(dāng)歸15g、丹參15g、紅花15g、雞血藤20g、元胡15g、郁金15g臨證加減：口干欲飲，陰虛明顯者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黃膩，大便秘結(jié)，痰熱較盛者加大黃10g，枳實15g；頭暈耳鳴，頭痛頭脹，肝陽上亢者加菊花20g，珍珠母20g；失眠多夢，心煩急躁，心神不寧者加炒棗仁15g，合歡皮15g，夜交藤15g，生龍牡30g。（3）痰阻血瘀證治法：

7、通陽泄?jié)?，豁痰活血方藥：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減栝蔞25g、薤白15g、半夏15g、桂枝10g、陳皮15g、茯苓20g、枳殼15g、丹參20g、川芎15g、紅花15g、桃仁15g、茯苓15g、白術(shù)15g、神曲10g、甘草10g臨證加減：咳嗽痰多，胸悶氣短者，加杏仁15g，紫菀15g，冬花15g；腹脹便溏納差者，加焦白術(shù)15g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩，內(nèi)有熱者，加黃連；乏力，氣短，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡，加黃芪30g，黨參20g，山藥30g。（4）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：血府逐瘀湯加減當(dāng)歸20g、熟地15g、桃仁15g、紅花15g、枳殼15g、白芍15g、柴胡2

8、0g、桔梗15g、川芎20g、川牛膝15g、元胡15g、桂枝10g、甘草10g臨證加減：噯氣頻頻，腹脹呃逆，加竹茹15g，炒麥芽15g；脅痛明顯，加川楝子15g；食欲不振，納差，加焦三仙各15g，陳皮15g，雞內(nèi)金15g；兼痰濁者加陳皮15g，半夏15g。中成藥：冠心丹參滴丸、地奧心血康、復(fù)方丹參滴丸等。（5）熱毒血瘀證治法：清熱解毒，活血化瘀方藥：丹參20g、赤芍15g、川芎25g、紅花15g、虎杖20g、黃連15g、毛冬青20g、生地20g、大黃10g、玄參15g、丹皮15g（二）辯證選擇靜脈注射劑1.心絞痛發(fā)作期：選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如舒血寧注射液、復(fù)方丹參注射液、

9、丹紅注射液、血栓通注射液、銀杏達(dá)莫注射液、注射用丹參多酚酸鹽、冠心寧注射液等。2.心絞痛緩解期：可辯證選擇生脈注射液、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花注射液、苦碟子注射液、舒血寧注射液、復(fù)方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液等。三、難點分析1、以往的臨床研究側(cè)重于選擇輕中度病情的患者，對重癥患者缺乏研究?；颊叱霈F(xiàn)急性心梗、嚴(yán)重心律失常、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥時，主要采用西醫(yī)診療方法，中醫(yī)藥治療目前仍停留在一方一藥對一癥的狀況，對群體患者缺乏通用的治療方案，遠(yuǎn)期療效不確定，缺乏大范圍、大樣本的分析研究。2、由于中醫(yī)診治存在個體差異性，使本方案還沒有完全適應(yīng)臨床要求。3、老年人體質(zhì)虛弱，脾胃功能差，對中藥療效反

10、應(yīng)慢，易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。4、某些證型采用單一中藥治療難以達(dá)到理想的效果，需中西醫(yī)結(jié)合才能取得較好的療效。5、一些中醫(yī)治療措施、治療設(shè)備尚沒有廣泛普及，部分患者對其不熟悉，神志不能接受，需要今后加強(qiáng)宣傳。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。（2）心電圖療效評

11、價顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡＃桓纳疲喝毖許T段回升達(dá)0.05mV以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳到阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律）。2.中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分X100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%<70%。

12、無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0。（二）評價方法1.臨床癥狀的評價發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進(jìn)行觀察和比較；緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證后積分表進(jìn)行觀察和比較。2.生存質(zhì)量評價采用西雅圖心絞痛量表進(jìn)行評價。3.遠(yuǎn)期療效評定遠(yuǎn)期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。五、護(hù)理1.一般護(hù)理（1）按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設(shè)備和用物。（3）臥床休息，協(xié)助日常生活，適量運動，限制探視，防止情緒波動。（4）保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。2 .病情觀察，做好護(hù)理記錄（1）密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時間及放射的部位。（2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。（3）觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時，報告醫(yī)師并配合處理